糖尿病

妊娠合並暴發性1型糖尿病酮症酸中毒昏迷1例報道

作者:孫偉 王飛 朱江 來源:中國糖尿病雜誌 日期:2015-06-11
導讀

暴發性1型糖尿病(F1D)以起病急驟、代謝異常嚴重、胰酶升高,並缺乏糖尿病相關抗體為 特征,屬1B型糖尿病。妊娠期出現的T1DM 基本上均為F1D,一旦發生即可能出現死胎、孕婦死亡等嚴重後果。本文報道1例妊娠合並F1D患者,討論其發病情況、機製及診斷要點,旨在提高對該病的認識, 改善預後。

患者女,22歲,因“停經32周,煩躁不安、意識模糊3h”於2012年2月3日入院。患者懷孕後曾2次檢查未發現血糖升高。2月2日出現口渴、多尿,至縣醫院檢查B超提示死胎,於當日15:00行引產術。術後進食紅糖水,患者煩躁不安加重,出現意識模糊,於17:00送入我院急診,檢查隨機血糖Hi,擬糖尿病性昏迷收入院。否認家族性遺傳病史及糖尿病史。入院神誌模糊,HR 111次/min,BP 116/62mmHg,R 28次/min,T 35℃,全身皮膚幹燥,雙側甲狀腺無腫大,心肺未見異常。腹軟,無壓痛,生理反射存在,病理反射(-)。實驗室檢查:2月3日血生化提示,血肌酐(Scr)162μmol/L(44~133μmol/L);葡萄糖>38.86mmol/L;血鉀7.4mmol/L(3.5~5.3mmol/L);二氧化碳結合力<5.0mmol/L(22~29mmol/L)。尿常規提示,葡萄糖(4+),酮體(+);動脈血氣pH<6.85(7.35~7.45);二氧化碳

分壓20mmHg(40mmHg)。血常規提示,白細胞58.65×109/L(4~10×109/L),血紅蛋白及血小板正常。血澱粉酶714U/L(28~110U/L),尿澱粉酶1520U/L(0~1200U/L),C-P 0.06ng/ml(1.10~4.40ng/ml),HbA1c 4.6% (4.1% ~6.1%),GADAb(-)、ICA(+)、IAA(-)。胸片正位示,雙肺紋理增多。上腹部CT示,胰腺大小形態正常,未見異常密度,周圍脂肪層密度無增高。入院診斷:DKA;暴發性1型糖尿病(F1D);死胎引產術後。予小劑量胰島

素控製血糖、糾正酸堿平衡、補液、糾正電解質紊亂及對症處理後第2天患者神誌轉清,複查尿酮體轉陰,複查血澱粉酶421U/L(28~110U/L),一周後血澱粉酶102U/L(28~110U/L)。由於該患者家庭經濟一般,予注射預混胰島素並口服拜糖平調整血糖,但整體血糖波動大,尤其夜間常出現低血糖,目前仍在隨訪中。

討 論

T1DM 的主要病因是胰島β細胞遭到嚴重破壞導致胰島素分泌缺乏。F1D 是2000年日本學者Imagawa等提出的T1DM 新亞型,該病可發生於妊娠期或剛分娩後,稱妊娠相關性暴發性T1DM,妊娠婦女是本病的高危人群,特別是妊娠後3個月及分娩後2周內發病較多見。

目前,該病發病機製並不清楚,可能與遺傳因素、病毒感染、自身免疫及妊娠有關。研究表明,人類白細胞相關抗原Ⅱ型(HLAⅡ)基因多態性與F1D發病有關,HLA DR-DQ 上某些基因型頻率增加可能與該病有一定相關性,DR4-DQ4在該病中的出現頻率明顯增加。大多數患者在起病前2周內有前驅上呼吸道感染病史,提示病毒感染可能與發病有關。一些患者體內可檢測到多種病毒抗體,如柯薩奇病毒、艾柯病毒、皰疹病毒等,說明這些病毒與

此病發生有關。病毒直接感染易感個體的胰島β細胞,並在細胞內自我複製導致細胞破壞,病毒感染激活固有免疫應答,通過巨噬細胞的作用清除病毒和受感染的胰島β細胞,其中,細胞因子和一氧化氮途徑可能起重要作用。國外有流感病毒和腮腺炎病毒感染後發生F1D的報道。Shimizu等對比了妊娠期發生的或妊娠無關的F1D的臨床特點後發現,妊娠期發生的F1D由於激素水平及代謝異常嚴重,導致嚴重酸中毒及孕期感染增加,與妊娠無關的F1D 患者相比表現出更高的胰酶水平,更低的HbA1c和動脈血pH 值,死胎發生率更高。

F1D起病急驟,起病前常有上呼吸道或胃腸道感染史,在出現口渴、多飲、多尿、體重下降1周內即發生DKA,部分患者可有惡心、嘔吐、腹痛,化驗血胰澱粉酶、轉氨酶升高。國內有報道此病起病時高血糖、DKA和電解質紊亂比經典T1DM 更嚴重,易合並肝、腎、心髒、橫紋肌、胰腺外分泌等多髒器功能損害,表現為肝酶、胰酶(胰澱粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶等)和肌酶等升高,嚴重時可發生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭甚至心跳驟停。本例患者急診血生化示,BUN 14.68mmol/L,Scr 162μmol/L,血鉀7.4mmol/L,考慮與嚴重DKA 有關。上腹部CT提示,胰腺大小形態正常,未見異常密度,周圍脂肪層密度無增高。血澱粉酶714U/L,尿澱粉酶1520U/L,考慮存在胰腺外分泌損害,與淋巴細胞浸潤胰腺外分泌組織有關,患者經積極治療第2天病情好轉,複查血澱粉酶421U/L,一周血澱粉酶恢複正常。鄭超等研究發現,新診斷F1D患者胰島自身抗體陽性率可達40%(8/20例)。越來越多的證據表明自身免疫反應至少參與了部分F1D患者的發病。本例患者ICA陽性也提示了患者體內有細胞免疫異常。

目前,國際上尚無統一的診斷標準,多采用2005年日本糖尿病協會的標準:出現糖代謝紊亂症狀後迅速(一般1周內)發生DKA;新診斷時血漿葡萄糖≥16.0mmol/L 且HbA1c<8.5%;FC-P<0.1nmol/L(0.3ng/ml)、2hC-P<0.17nmol/L(0.5ng/ml)。符合診斷標準3條即可診斷為F1D。如患者後兩點符合但病程超過1周,也應高度懷疑為此病。該患者係孕6月,既往無糖尿病史,檢查未發現血糖升高,B超提示死胎,行引產術後當天出現意識模糊,急診查血漿葡萄糖>38.86mmol/L,尿酮體(+),急診動脈血氣pH<6.85,血鉀7.4mmol/L,HbA1c 4.6%,FC-P 0.06ng/ml,起病急驟,代謝異常嚴重,可診斷為F1D。本病的治療原則是按照DKA治療,嚴密監測血糖、血生化、尿酮體、肝腎功能、胰酶、血清肌酸激酶、心電圖等,對於妊娠婦女,若已處於妊娠晚期應及時行剖宮產,若已造成胎死宮內,應及早行引產術。妊娠相關性F1D一旦明確診斷,必須立即開始治療,否則病情常迅速惡化,患者多在24h內死亡。F1D患者由於胰島素分泌能力幾乎完全喪失,血糖一般很難控製,對孕婦而言,即使結束妊娠,仍持續T1DM 的狀態,胰島功能難以恢複,需長期胰島素替代治療。

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