糖尿病腎髒病(DKD)是慢性腎髒疾病(CKD)的重要病因。由於相當部分內分泌糖尿病醫師對於CKD認識往往不足，當糖尿病伴CKD時，內分泌糖尿病醫師極易盲目地將其歸因為CKD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合並CKD時，腎髒損害的病因可能是DKD、非DKD(non-DKD)、DKD合並non-DKD。

        為規範我國DKD篩查與診斷，提高廣大內分泌糖尿病醫師對於DKD的認識，中華醫學會內分泌學分會組織內分泌與腎髒病學相關專家製定了《中國成人糖尿病腎髒病臨床診斷的專家共識》。

        該共識專門為內分泌糖尿病醫師診治DKD患者“量身打造”，共識主要內容全麵涵蓋了DKD的定義、臨床診斷思路、依據和建議，DKD腎髒受損及其他病變的評估、早期篩查和向腎髒專科轉診問題，同時列出了共識內容的循證醫學證據，以及相關指標的計算和測定方法推薦。共識全文發表於《中華內分泌代謝雜誌》2015年5月第31卷第5期。

DKD定義

        DKD係慢性高血糖所致的腎髒損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質、腎血管等。臨床上以持續性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(GFR)進行性下降為主要特征，可進展為ESRD。 典型的腎髒形態學改變包括：腎小球基底膜增厚、係膜基質增寬、腎小球硬化、足細胞丟失;腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細胞凋亡增加、腎間質炎性浸潤、腎間質纖維化、管周毛細血管稀疏;出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈的玻璃樣變更具特征性。

DKD臨床診斷思路

        在診斷DKD時，可遵循如下思路：

1. 首先應明確糖尿病是否合並CKD：CKD診斷依據2012 年改善全球腎髒病預後組織(KDIGO)發布的CKD 評估與管理臨床實踐指南(表1)。

        由於目前DKD的臨床診斷缺乏特異性的標準和指標，當糖尿病患者合並CKD時，應考慮如下。

2. 能否肯定高血糖與CKD的因果關係或者高血糖為CKD的起始病因：需結合患者病程、血糖控製情況、腎髒損害和腎髒功能下降程度、是否合並其他糖尿病微血管病變等情況進行綜合評估。1型糖尿病患者病程在10年以上，對於大多數患者而言高血糖與CKD的因果關係可基本確立。因2型糖尿病患者診斷時機通常較晚，無法明確具體發病時間，且合並高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風濕病及老年腎髒退行性變等其他腎髒損害的危險因素，甚至伴發原發性慢性腎小球腎炎，故通過病程確定高血糖與CKD的關係較困難。

3. 是否存在糖尿病視網膜病變：無論1型還是2型糖尿病患者，如果合並糖尿病視網膜病變，則有利於DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網膜病變更具特異性。

4. 是否存在non-DKD：臨床中出現如下任意情況時，需考慮non-DKD：

        (1)病程較短(1型糖尿病<10年)或未合並糖尿病視網膜病變;

        (2)GFR 較低或下降過快;

        (3)尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征;

        (4)頑固性高血壓;

        (5)出現活動性尿沉渣;

        (6)其他係統性疾病的症狀或體征;

        (7)給予血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療後2~3 個月內 GFR下降大於30%;

        (8)腎髒超聲發現異常。

5. 轉診問題：若患者不能滿足DKD診斷條件時，建議僅診斷為糖尿病合並 CKD，有困難時將患者轉診至腎髒專科，並由腎髒病專家進一步明確CKD病因。

DKD臨床診斷依據

        至少具備以下1條：

1.能夠肯定高血糖與CKD的因果關係或高血糖為 CKD的起始病因或排除了non-DKD。

2.已有病理學診斷的支持：對於已行腎穿刺病理檢查的患者,如存在糖尿病特征性的腎髒損害的病理學證據，DKD診斷可確立。

完整的DKD診斷

        鑒於糖尿病的腎髒損害累及全腎，共識建議完整的DKD診斷應該包括：腎小球病變(臨床分期參照2012年KDIGO指南，如診斷為G1A1)、腎小管病變、腎髒形態、腎血管四個方麵。

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