8月5日，《循環》(Circulation)和《糖尿病護理》(DiabetesCare)雜誌在線刊登了美國心髒學會(AHA)/美國糖尿病學會(ADA)成人2型糖尿病心血管疾病(CVD)預防科學聲明。該聲明是2007版的更新，在糖尿病/糖尿病前期診斷、降壓及降脂目標、生活方式幹預等方麵均作出新推薦。本報特邀中國醫學科學院阜外醫院李光偉教授和北京清華長庚醫院肖建中針對新版聲明的主要更新點進行解讀。

        李光偉教授介紹，就糖尿病診斷而言，除了之前的空腹血糖(≥126mg/dl)和餐後2h血糖(≥200mg/dl)標準外，聲明中把糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高(≥6.5%)也列入了診斷標準。這在中國存在兩個問題：一是HbA1c在國內沒有標準化，各地的測定方法不一，必然會導致診斷誤差;二是HbA1c測定與血糖測定相比花費較高，目前在中國普遍應用還不能成為現實，可能隻適合作為血糖診斷之餘的補充。李教授指出，以上應該代表了中國大多數糖尿病專家的意見，而且新版聲明中也沒有把HbA1c測定作為唯一診斷標準，隻是與血糖測定並列。

        關於糖尿病前期的診斷更加複雜。與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)反複抽血測定空腹血糖相比，HbA1c測定顯然更方便。在經濟發達國家，人力成本較高，比較適合通過更簡便的HbA1c測定進行糖尿病前期的診斷，但在中國不太現實。空腹血糖測定花費較少，約70%的糖尿病前期人群能夠通過此方法篩選出來;2h血糖測定篩查敏感性更高，但花費也較高，出於科研目的可以進行，但作為大規模普查成本太高。然而，無論如何，對高危人群進行篩查是十分重要的，否則無法進行預防。所以，隻要有條件，無論用任何方法，在糖尿病高危人群中進行篩查是必須做的。大慶研究表明，若對糖尿病前期人群不加幹預，67%會在6年內發展為糖尿病。李教授強調，及時篩查出糖尿病前期人群並進行幹預，是降低糖尿病發病率和並發症發生率最關鍵的問題。

        李教授指出，糖尿病本身不隻是高血糖的問題，對人類最大的危害是死亡。大慶研究23年隨訪表明，篩查出的最輕微糖尿病患者在23年間的死亡率為56%，幾乎是血糖正常者的3倍;在這些死亡中，CVD引起的死亡占半數。除死亡外，CVD“致殘”率也很高，患者生活質量嚴重下降，醫療花費增加。

        關於降糖，聲明把HbA1c<7%作為降糖目標，因為幾項大型臨床試驗都沒有得到HbA1c降至6.5%以下有更多心血管獲益的證據。但是，新指南中提到的“不再把降糖作為CVD預防的主要目標”，李教授持反對態度，他認為降糖仍是主要目標之一。高血糖是導致死亡的獨立危險因素，現在的許多臨床研究，持續時間一般在5年，長者也不過10年。在不足10年的研究期間，往往短時間內就能觀察到降壓、降脂治療的獲益，但降糖治療有所不同。目前世界範圍內普遍的觀點是，降糖治療的心血管獲益較緩，需要以每10年計數。所以，在<10年的研究中，雖然基本看不到降糖的心血管獲益，但並不代表降糖真的對心血管無益。由於現在許多研究的局限性，入選人群多為老年、糖尿病病程長的心血管病極高危人群，往往動脈粥樣硬化已經很嚴重，很難靠單純降糖降低死亡。綜上，李教授認為，降糖仍然是預防糖尿病CVD並發症的主要目標之一，目前的臨床試驗需要更多時間來觀察降糖的心血管獲益、需要更早期對人群進行幹預(theearlier，thebetter)。

        關於降壓，李教授認同降壓目標由130/80mmHg調整到140/90mmHg。這是因為糖尿病合並CVD的患者多是老年人，血壓控製太低反而可能對腦、腎等重要器官供血無益。有研究證實，把血壓降至130/80mmHg確實能夠減少卒中發病率，但對包括死亡在內的其他觀察指標無益。

        進行他汀治療的重要性毋庸置疑。AHA/美國心髒病學會(ACC)指南不再劃定降低膽固醇的具體目標值，但建議有CVD風險者至少服用中等劑量他汀治療。但是，獲益多不代表可以忽略副作用。國外許多專家不太重視他汀治療帶來的嚴重肝損害、肌肉溶解等副作用，中國目前主張他汀治療，但必須在保證安全的情況下積極應用。

        生活方式幹預十分重要。李教授介紹，大慶研究隨訪23年證實了生活方式幹預的心血管獲益。目前許多專家認為，包括降壓在內的許多治療要回歸“上遊”，即重視生活方式改變。因為高血壓、高血脂等危險因素多源於肥胖，與生活方式密切相關。LookAHEAD研究證明，生活方式幹預不能減少心血管事件發生，但該研究是在極肥胖的人群中進行，生活方式幹預引起的體重降低並不明顯，這可能是導致以上試驗結果的最主要原因。即使如此，生活方式幹預還是減少了糖尿病患者的用藥，使患者生活質量明顯提高。最新分析認為，LookAHEAD研究結果是積極的，強調生活方式幹預的重要性，這可能恰恰是臨床醫生容易忽視的問題。

        綜上，李教授認為，聲明中大部分內容可以認同，但有些地方需要中國醫生有自己的獨立思考，不能盲目照搬。