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降糖與心血管風險之間有著錯綜複雜的關係。當地時間9月16日上午，本屆年會EASD/歐洲心髒病學會(ESC)論壇聚焦於“降糖研究帶來的經驗教訓”，來自意大利的Stefano Del Prato教授和英國Craig Currie教授分別從降糖目標(Do targets mater)和降糖策略(Do strategies matter)切入，梳理了林林總總的研究證據並闡明自己的立場觀點，美國Darren McGuire教授總結了目前研究所得到的經驗教訓。

降糖目標重要嗎？

Stefano Del Prato教授

我們從何時開始關注降糖目標?Prato教授將大家帶回1998年巴塞羅那EASD年會，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)主要結果揭曉後引起巨大轟動。常規治療組平均HbA1c為7.9%，強化治療組HbA1c為7.0%，降低HbA1c能改善糖尿病患者視網膜病變、腎髒病變，微血管並發症總發生率降低25%。UKPDS係列研究直接影響了其後各國糖尿病診療指南的內容。美國糖尿病學會(ADA)將HbA1c控製目標定為<7%，美國內分泌醫師學會(AACE)和國際糖尿病聯盟(IDF)將HbA1c控製目標定為6.5%。

UKPDS 34研究證明，在超重的2型糖尿病(T2DM)患者中，二甲雙胍強化治療可顯著降低心肌梗死風險，帶來心血管獲益。然而，UKPDS 33研究及隨後開展的ADVANCE研究、ACCORD研究、VADT研究卻顯示強化降糖並未帶來明顯心血管獲益。不一致的結果讓我們思考，良好的血糖控製是否能在降低心血管風險中發揮重要作用?

為回答這一問題，Prato教授梳理和總結了3方麵的數據：嚴格血糖目標減少心血管風險的證據;嚴格血糖控製的安全性;嚴格血糖目標與控製其他心血管風險因素(血壓、血脂)的比較。通過細致分析和對比，他指出血糖目標確實是重要的，降低血糖可以有效預防微血管並發症(這一點毋庸置疑)、降低冠心病風險，降糖應被視為全麵預防心血管風險策略的一部分。但是，當我們麵對具體患者時，我們應該考慮到，凡物莫不相異，患者亦不盡相同，因而同一降糖目標也並不適用於所有患者。

降糖策略重要嗎？

Currie教授在演講開篇就直截了當地表明，我們所討論的無非是“怎樣能降低T2DM心血管風險、同時盡量延長壽命”。在過去20年間，T2DM患者壽命平均延長了10年，這也意味著更高的T2DM患病率、更多非致死性心血管事件、更高的癌症發生率和更加沉重的經濟負擔。心血管疾病是糖尿病患者最常見的死亡原因，低血糖與心血管病風險和全因死亡密切相關，我們應盡量避免降糖藥(例如磺脲類和胰島素)帶來的低血糖風險。

Currie教授認為血糖控製對死亡率的影響被誇大和誤解了;強化降糖研究未顯示對大血管病變和死亡率的明顯獲益;在降低全因死亡方麵，最佳HbA1c目標為7%~8.5%;降低HbA1c至7%以下應當謹慎;應在降糖的微血管獲益與其對死亡及大血管事件影響之間尋求平衡。

緊接著，Currie教授逐一回顧了二甲雙胍、磺脲類、腸促胰素[二肽基肽酶4(DPP-4)抑製劑和胰高血糖素樣肽1(GLP-1)]、噻唑烷二酮(TZD)類、胰島素等對心血管風險和死亡率的不同影響。二甲雙胍在幾乎所有情況下都可能帶來益處;磺脲類可能增加死亡和心血管風險;考慮到胰島素對體重、低血糖、胰島素抵抗等影響，權衡胰島素的獲益和風險後，Currie教授的個人觀點是T2DM患者應謹慎使用胰島素，如確實需要，建議小劑量、與二甲雙胍聯合。同樣地，Currie教授也提到糖尿病患者血壓和血脂的控製是不容忽視的。最後，眾目期待的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑恩格列淨(empagliflozin)對心血管風險有怎樣的影響，謎底明天就能揭曉(EMPA-REG OUTCOME研究)。

最後，Mc Guire教授提到，2008年美國食品與藥物監督管理局(FDA)要求，所有降糖藥都需要嚴密評估及監測藥物所致的心血管病風險。少見但嚴重的不良反應需要大樣本量暴露才能檢出，FDA這一規定出台後，T2DM心血管結局研究需要的樣本量大大增加，應對這一挑戰需要不同國家、不同學科之間的共同協作。