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【EASD 2015】辯論：2型糖尿病需要三藥或四藥聯合治療嗎?

北京大學人民醫院紀立農教授指出，本場辯論的根本出發點在於探討將血糖長期控製在接近正常水平對糖尿病患者是否有益處。當前的一些臨床研究，例如英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)和糖尿病控製和並發症研究(DCCT)都顯示，早期嚴格血糖控製不但可以降低微血管病變發生風險，還與大血管病變發生和死亡減少相關。因此在糖尿病早期對血糖進行嚴格控製是得到循證醫學證據支持的。

2型糖尿病是一種慢性進展性疾病，應用一種藥物很難長期穩定地控製血糖。如果臨床醫生在發現患者出現血糖升高時及時添加第二種甚至第三種藥物，將可以使患者血糖得到長期滿意的控製。但這種理想狀況由於種種原因在實際的臨床實踐中很難實現，人為因素、經濟原因和治療惰性等使患者在通過一種藥物不能滿意控製血糖時不能及時添加另一種藥物，導致患者長期暴露在高血糖狀態，進而可增加糖尿病並發症發生的風險。針對此種情況，人們開始考慮早期進行強化降糖治療，例如同時服用兩種或三種口服藥，或在服用口服藥基礎上聯用GLP-1受體激動劑等注射藥物。這種聯合治療不僅可以使患者血糖在早期得到比較理想的控製，還可以使患者血糖長期維持在比較滿意的水平。但這種治療策略涉及多種藥物的組合，臨床醫生要考慮到有無藥物相互作用以及這些相互作用是否會對患者造成降糖之外的不良反應等等。這需要長期的臨床試驗來驗證。

本場辯論兩位教授各有自己的出發點，正方DeFronzo教授主要闡述了使血糖得到長期滿意控製的策略，反方Pieber教授則認為目前還需要證據來證實這種治療策略不但可以使血糖得到長期滿意控製，還應該看到其對糖尿病結局的影響，例如對大血管病變的影響等。這也反映了當前仍需要更多研究來探討不同的治療策略對糖尿病患者長期的並發症和心腦血管疾病風險的影響。

從臨床研究中可以看出，很多患者在早期應用二甲雙胍或其他藥物單藥治療後，很短時間內就可以使血糖得到控製，但因為沒有進行常規的血糖監測，沒有在出現血糖升高時及時就診，或臨床醫生在患者出現血糖升高時沒有采取進一步的強化治療措施，或因為患者治療依從性差等原因，往往不能使血糖重新得到滿意控製。過去臨床應用的降糖藥物種類有限，僅有二甲雙胍和磺脲類藥物，而應用這兩種藥物進行早期聯合治療藥物治療副作用發生的風險，除了可以引起體重增加外，部分患者在血糖得到控製之後會出現嚴重的低血糖。目前研發出的一些新型降糖藥物如SGLT2抑製劑、DPP-4抑製劑和GLP-受體激動劑不會增加低血糖發生的風險。對於新診斷糖尿病、糖化血紅蛋白水平比較高的患者，早期應用兩藥聯合治療可以使其糖化血紅蛋白得到長期穩定的控製，避免在一段時間之後發生治療失敗，再次出現高血糖。至於三藥聯合治療，還需要長期臨床試驗進行驗證。

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