前 言

        血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助於評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，製定合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果並指導治療方案的調整。隨著科技的進步，血糖監測技術也有了飛速的發展，血糖監測越來越準確、全麵、方便、痛苦少。目前臨床上血糖監測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監測、連續監測3 d血糖的動態血糖監測(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白(GA)和2～3個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測等。其中毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測(SMBG)及在醫院內進行的床邊快速(POCT)血糖檢測，是血糖監測的基本形式，HbA1c是反映長期血糖控製水平的金標準，而CGM和GA反映近期血糖控製水平，是上述監測方法的有效補充。近年反映1~2周內血糖情況的1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)也逐漸應用於臨床。為了規範糖尿病診療行為、加強糖尿病的有效管理，2011年中華醫學會糖尿病學分會血糖監測學組發布了符合中國國情的《中國血糖監測臨床應用指南(2011年版)》(以下簡稱《指南》)，但現況調查顯示目前我國臨床醫護人員對血糖監測的重視和關注程度仍然不夠，糖尿病患者仍缺乏針對血糖監測的係統的指導和教育，而部分臨床醫生也缺乏根據血糖監測結果規範治療行為的指導和訓練，因此需要深化《指南》建議的血糖監測方案，進一步對醫護人員進行培訓，從而更好地監測糖尿病患者的血糖水平。

        一、毛細血管血糖監測

        (一)SMBG

        SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG，特別是在接受胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控製，有可能減少糖尿病相關終點事件。

        (二)醫院內血糖監測

        醫院內血糖監測可以通過實驗室生化儀對靜脈血漿或血清葡萄糖進行檢測，但更多的血糖監測是通過快速、簡便、準確的POCT方法來完成的，使患者盡早得到相應處理。目前國家對於醫療機構內血糖監測主要以衛生部製定的《醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規範》(衛辦醫政發〔2010〕209號)作為指導文件，其中明確指出血糖儀屬於POCT設備，POCT方法隻能用於對糖尿病患者血糖的監測，不能用於診斷。

        由於院內患者的情況相對比較複雜，患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細胞壓積及各種內源性和外源性物質對血糖檢測值均有一定的影響，因此對於院內血糖儀的精準度和抗幹擾性、操作人員培訓與考核、操作規程及相關製度的製定、質量控製等有更嚴格的要求。

        (三)毛細血管血糖監測的方案

        1.血糖監測的頻率和時間點：血糖監測的頻率和時間要根據患者病情的實際需要來決定。血糖監測的頻率選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐後2 h、睡前及夜間(一般為淩晨2～3時)。

        各時間點血糖監測的適用範圍

       2.血糖監測方案製定的原則：  

       (1)采用生活方式幹預控製糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控製和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。        

        (2)使用口服降糖藥者可每周監測2～4次空腹或餐後2 h血糖，或在就診前一周內連續監測3 d，每天監測7點血糖(早餐前後、午餐前後、晚餐前後和睡前)。

        (3)使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測：①使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量;②使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達標後，注意監測餐後血糖以優化治療方案;③使用餐時胰島素者應監測餐後或餐前血糖，並根據餐後血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

        (4)特殊人群(圍手術期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的監測，應遵循以上血糖監測的基本原則，實行個體化的監測方案。

        (四)毛細血管血糖監測的影響因素

        1.血糖儀的準確性因素：通常所說的血糖儀的準確性包含了兩個方麵：準確性和精確性。準確性是指血糖儀的測量結果與實驗室血糖檢測結果之間的一致程度，精確性是指同一樣本多次重複測量後的一致程度。目前，國際上遵循的是ISO15197-2013的標準。

        準確性要求：患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結果和生化儀測試的血漿結果之間的偏差應控製在如下範圍：至少95%的測試結果滿足，當血糖濃度<5.6 mmol/L時，應在±0.83 mmol/L偏差範圍內;當血糖濃度≥5.6 mmol/L時，應在±15%範圍內。99%的結果偏差在一致性網絡誤差分析柵格的臨床可接受範圍內。

        精確性要求：血糖濃度<5.6 mmol/L時，標準差<0.42 mmol/L;血糖濃度≥5.6 mmol/L，變異係數(CV)<7.5%。

        2.毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素：通常血糖儀采用毛細血管全血，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖，采用血漿校準的血糖儀檢測數值空腹時與實驗室數值較接近，餐後或服糖後毛細血管葡萄糖會略高於靜脈血糖，若用全血校準的血糖儀檢測數值空腹時較實驗室數值低12%左右，餐後或服糖後毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。

        (五)患者教育

        患者教育包括規範化的血糖測試和記錄、血糖結果的解讀及如何通過糖尿病教育使糖尿病患者認識到血糖監測的重要性，血糖測試結果本身對疾病的改善作用不大，需要醫護人員和患者共同討論血糖測試的結果並采取措施積極改變個體行為和調整治療方案，才能使血糖監測成為有效的糖尿病自我管理的工具。

        二、糖化血紅蛋白(HbA1c)

        HbA1c是反映既往2~3個月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控製狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。根據檢測原理不同，HbA1c的測定方法分為二大類，一類是根據血紅蛋白(Hb)所帶電荷不同來區分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細血管電泳法、等電聚焦法等;另一類是利用HbA1c與非糖化血紅蛋白的分子結構差異來分別，多采用親和色譜法和免疫化學方法。目前常用的高效液相檢測方法，其精密度高、重複性好且操作簡單，已被臨床廣泛采用。

        HbA1c測定的標準化要求：1.應采用結合NGSP標準化的HbA1c結果來估測平均血糖水平;2.參加衛生行政管理部門的室間質評;3.HbA1c仍然是糖尿病管理的關鍵指標，要盡量避免HbA1c參考範圍的變化。

        (一)HbA1c的臨床應用

        1.評估糖尿病患者的血糖控製狀況：在治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次。HbA1c測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。

        2.診斷糖尿病：2011年WHO正式發布“應用HbA1c診斷糖尿病”的谘詢報告，推薦在有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。同時，HbA1c<6.5%並不能排除經血糖檢測診斷的糖尿病。由於HbA1c存在種族差異，中國人群HbA1c診斷糖尿病切點可能有別於國外標準。若幹個基於社區及糖尿病高危人群的HbA1c與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)對比研究以及HbA1c與視網膜病變患病率的橫斷麵研究結果提示，在中國成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%~6.4%，以6.3%的證據為多。然而，鑒於目前HbA1c檢測在我國尚不夠普遍，檢測方法的標準化程度不夠高，測定HbA1c的儀器和質量控製尚不能符合目前糖尿病標準的要求，因此暫不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。

        (二)影響HbA1c檢測結果的因素

        1.血紅蛋白的更新速度對HbA1c數值的影響：任何可以引起紅細胞平均壽命增加的因素都會增加HbA1c的濃度，如脾切除後紅細胞清除率下降。任何可能縮短紅細胞壽命的因素可降低HbA1c，如溶血性貧血。

        2.藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者、抗逆轉錄病毒的藥物、利巴韋林及氨苯碸可使測定結果降低。

        3.種族差異：HbA1c存在種族差異，並且獨立於血糖水平。

        4.樣本貯存時間與溫度：測定結果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。

        三、GA

        GA能反映糖尿病患者檢測前2 ~ 3周的平均血糖水平。近年國內各地亦開展了GA正常參考值的研究見到中國人GA正常參考值為11% ~ 17%。

        1.GA的臨床應用

        (1) 評價短期糖代謝控製情況：GA對短期內血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控製情況的良好指標，尤其是對於糖尿病患者治療方案調整後療效的評價，比如短期住院治療的糖尿病患者等。此外，GA可輔助鑒別急性應激如外傷、感染以及急性心腦血管事件所導致的應激性高血糖。GA和HbA1c聯合測定有助於判斷高血糖的持續時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法。

        (2) 篩查糖尿病：GA同樣適合於糖尿病的篩查，GA≥17.1%時可以篩查出大部分未經診斷的糖尿病患者。GA異常是提示糖尿病高危人群需行OGTT檢查的重要指征，尤其對於空腹血糖正常者意義更為明顯。

        (3) GA與糖尿病並發症：已有證據表明GA作為一種重要的糖基化產物，與糖尿病腎病、視網膜病變及動脈粥樣硬化等慢性並發症具有良好的相關性。

        2. GA檢測的優勢：對於進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測定常被低估，而此時GA測定不受影響。因此，GA較HbA1c更能反映血糖控製的情況。

        3. 影響GA檢測結果的因素

        (1) 血白蛋白的更新速度對GA結果的影響：血白蛋白的更新速度影響GA值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低。因此，在評估伴有白蛋白轉化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平時需考慮到這一因素。

        (2)體脂含量：體質指數(BMI)是影響GA水平的重要因素，與之呈負性影響。

        (3)甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，從而也會影響血清GA的水平。甲狀腺功能亢進症可使測定結果降低，甲狀腺功能減低症可使測定結果升高。

        四、1,5-脫水葡萄糖醇

        1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次於葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低，可準確而迅速地反映1~2周內的血糖控製情況，尤其是對餐後血糖波動的監測具有明顯優越性。2003年美國食品藥品管理局(FDA)批準將1,5-AG 作為評價短期血糖監測的新指標。

        五、動態血糖監測(CGM)

        CGM是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術，可提供連續、全麵、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統血糖監測方法的一種有效補充。

        作為一種新型的血糖監測技術，CGM檢查還較為昂貴，因此在臨床應用過程中，要掌握好監測的適應證和時機，並充分利用其優勢，從而最大化地發揮其臨床價值。

        回顧性CGM主要適用於以下患者或情況，包括：(1)1型糖尿病;(2)需要胰島素強化治療(如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療)的2型糖尿病患者;(3)在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現下列情況之一：①無法解釋的嚴重低血糖或反複低血糖，無症狀性低血糖、夜間低血糖;②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖;③血糖波動大;④出於對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態的患者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合並妊娠;(5)患者教育：CGM可幫助患者了解運動、飲食、應激、降糖治療等導致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進醫患雙方更有效的溝通。此外，合並胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規律。其他伴有血糖變化的內分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者是首選推薦進行CGM的人群。在合適的情況下，CGM還可用作臨床研究結果評估的有價值的方法。

        實時CGM的血糖監測原理與回顧性CGM技術相似，主要特點是在提供即時血糖信息的同時提供高、低血糖報警、預警功能，協助患者進行即時血糖調節。與回顧性CGM技術相比，實時CGM技術的臨床定位和患者的獲益有所不同。目前推薦的適應證為：(1)HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實時CGM可輔助患者HbA1c水平持續達標，且不增加低血糖發生風險。(2)HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。(3)有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。(4)住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實時CGM可以減少血糖波動，使血糖更快、更平穩達標，同時不增加低血糖風險。(5)圍手術期2型糖尿病患者，使用實時CGM可以幫助患者更好地控製血糖。(6)非重症監護室使用胰島素治療的患者，應用實時CGM有助於血糖控製並減少低血糖的發生。

        由於CGM技術測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非靜脈血或毛細血管血糖值。因此在監測結束後進行CGM數據分析之前，很重要的一步是首先對監測結果進行準確度評判，隻有監測數據被確認有效，才能用來指導治療方案。

        動態血糖的正常參考值：根據國內開展的一項全國多中心研究結果，推薦24 h平均血糖值<6.6mmol/L，而24 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的時間百分率分別<17%(4 h)、12%(3 h);平均血糖波動幅度(MAGE)及血糖標準差(SDBG)分別<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L作為中國人動態血糖正常參考值標準。同時，初步分析表明24 h平均血糖值與HbA1c具有良好的相關性，其中HbA1c為6.0%、6.5%及7.0%時，對應的CGM的24 h平均血糖值分別為6.6、7.2和7.8 mmol/L。

        解讀動態血糖圖譜及數據的注意點：第一，在解讀結果時應著重分析血糖的波動規律和趨勢，並盡量查找造成血糖異常波動的可能原因，而不是“糾結”於個別時間點的絕對血糖值。第二，每次的監測數據僅反映既往短時間(如72 h)血糖控製情況，不能將此時間窗擴大化。第三，推薦采用“三步法”標準分析模式解讀動態血糖圖譜及數據，簡要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐後血糖，每個步驟先觀察低血糖、後看高血糖，並找到具體的原因以指導調整治療方案。