病例1：避免糖尿病高滲性昏迷

　　病史 患者女性，76歲，糖尿病25年，高血壓病20年，血壓最高達180 /90 mmHg。先後服用格列喹酮、二甲雙胍控製血糖，服用硝苯地平控釋片控製血壓，但始終未監測血糖、血壓。

　　其妹患糖尿病，否認巨大胎兒史，否認冠心病史。患者基本不控製飲食，有時還飲用含糖飲料。2008年9月來我中心初診。

　　查體 體型正常、神清合作、血壓180/82 mmHg,心肺腹無異常發現，下肢不腫，足背動脈正常。糖化血紅蛋白11.1%，尿微量白蛋白為20.10 μg/min,胰島素釋放試驗呈低平曲線。血生化檢查顯示，膽固醇8.01 mmol/L、甘油三酯2.4 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）5.48 mmol/L。

　　診斷 2型糖尿病、高血壓病3級（極高危組）、糖尿病腎病Ⅲ期。

　　治療經過 囑患者合理膳食和適當運動，給予二甲雙胍（0.5 g，tid）控製血糖，但患者堅決要求維持格列喹酮（45 mg，tid）治療。同時給予苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）以及纈沙坦（80 mg，qd）控製血壓，囑1個月後複診。

　　第3次就診時，患者女兒告之，其最近常飲用含糖飲料，空腹血糖（FBG）28.8 mmol/L, 兩次早餐後血糖>33.3 mmol/L，但患者無任何不適。

　　由於患者血糖已超過血糖儀測定的高限，提示其可能會發生糖尿病高滲性昏迷，醫生動員患者接受胰島素治療，患者堅決反對。

　　醫生與患者女兒共同勸說，患者方接受胰島素治療，並停用含糖食品，以避免發生糖尿病嚴重的急性並發症。

　　病例2：避免尿毒症

　　病史 患者男性，70歲，患糖尿病25年，高血壓30年，血壓最高達210/90 mmHg。自確診糖尿病後，患者堅持服用二甲雙胍（0.25 g，tid）,但未予嚴格飲食控製及監測血糖、血壓。3年前患者因血糖控製不佳，並自感視物模糊、夜尿增多（3~4次/夜）和間斷感頭暈，開始接受胰島素（30R）治療（早14 U、晚12 U），但未規律服用降壓藥。近兩年患者未到門診診治，均由其家屬開藥。患者自認為病情穩定，擬赴美探親1年。

　　查體 體型稍胖、神清合作，血壓210/90 mmHg,右側頸動脈可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，心界稍向左擴大，心率80 次/分，律齊，腹部檢查無異常發現，雙下肢水腫（+），雙足背動脈搏動正常。

　　輔助檢查 尿隱血（+），蛋白質（+）。尿微量白蛋白215.6 μg/min,糖化血紅蛋白6.7%，膽固醇、甘油三酯升高。

　　診治 高血壓病3級（極高危組）、2型糖尿病、糖尿病腎病Ⅳ期。由於患者出現大量白蛋白尿，為避免腎髒病變惡化，建議其在國內接受治療，待病情穩定後再出國，患者遂取消近期出國計劃。

　　病例3:避免糖尿病足惡化

　　病史 患者女性，73歲，患糖尿病48年。否認高血壓、冠心病史，家族有糖尿病史，否認巨大胎兒生產史。無口渴、多飲、多食、多尿、乏力等症，夜尿0~1次，無雙下肢麻木、發涼及視物模糊。曾先後服用格列喹酮（60 mg，tid）、阿卡波糖（50 mg，tid）、二甲雙胍（0.5 g,bid），未規律服藥和監測血糖。2006年6月因牙病就診，FBG 21.1 mmol/L,尿酮體（+++），予輸液及靜脈胰島素治療。2006年改服格列美脲（2 mg,qd）, 阿卡波糖（50 mg,tid）,後監測FBG 20.9~21 mmol/L，後至我院就診。

　　查體 患者體型正常，神清合作，血壓95/60 mmHg，心肺腹無異常發現，下肢不腫，足背動脈搏動正常。糖化血紅蛋白16.6%，尿微量白蛋白6.67 μg/min,胰島素釋放試驗呈低平曲線。血生化：膽固醇6.9 mmol/L、甘油三酯1.24 mmol/L、LDL-C 3.08 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）2.65 mmol/L,肝功正常，尿素氮5.7 mmol/L，肌酐72 μmol/L，白蛋白34 g/L。

　　診斷及治療 2型糖尿病。給予胰島素（早16 U、晚10 U）和二甲雙胍（0.5 g,bid）治療。並囑患者1周後複診，根據監測血糖情況逐步調整胰島素的用量。

　　1個月後，患者左足第2趾皮膚破潰，直徑約0.3 cm，無明顯紅腫及滲出。

　　2個月後患者第3次來診，自覺無麻木疼痛，潰瘍已愈合，胰島素用量為早19 U、晚17 U，FBG 7.5~11.5 mmol/L,餐後血糖7.1~13.6 mmol/L,患者無任何不適。

　　■ 全科醫生治療體會

　　本文第1例患者未因不適及時就診，但其血糖值已大於33.3 mmol/L,很可能發生高血糖昏迷，我們反複與患者及家屬溝通後，其同意調整藥物治療，從而避免了嚴重並發症的發生。

　　第2例患者由於無症狀不就診並自以為“沒事”準備出國探親，殊不知其已達糖尿病腎病Ⅳ期。如果未及時發現上述病情，並立即給予綜合治療，則可能導致患者發展成為終末期腎髒病，需要透析治療，這將嚴重影響患者生活質量。

　　第3例患者如果不及時接受胰島素治療，其左足第2趾皮膚破潰將可能難以愈合，進而發展為糖尿病足。及時應用胰島素治療，使患者血糖控製較滿意，促進了足部潰瘍愈合。

　　由此體會，許多糖尿病患者麵臨著嚴重並發症的風險，卻無任何症狀，這就特別需要在他們身邊的全科醫師能夠及時發現以遏製病情進展。

　　正在進行的醫療衛生改革已經提出要大力發展社區衛生服務，完善社區衛生服務功能，轉變社區衛生服務模式，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。作為社區的全科醫生，我們在日常診療中已經意識到作為“守門人”的重要性，但是如何發揮“守門人”的作用，切實有效地提高慢性病管理水平，則需要不斷提高全科醫師的整體水平，在社區慢病管理工作中不斷實踐、摸索，充分發揮社區管理慢性病的優勢，才能真正為百姓健康保駕護航。