“穿越”曆史，走進現代，走向後現代

瘋癲或精神錯亂古已有之，而與之相伴的各種機構卻隨著人類的思想解放、社會發展與科學進步而變化。著名醫學史家卡斯蒂廖尼告訴我們：“在科學史上，正如在任何一種表達人類智慧和感情的曆史中一樣，過去永遠不是過去，而是延續至今地、非常活躍地表現在現在的每個形式、每個現象之中。”

與其他醫學領域相比，精神科醫生不僅需要醫學的熏陶，更需要哲學、曆史、藝術等人文科學的啟迪。應當培養、造就的是“那種心懷理想、眼界開闊，於曆史淵源作過深入涉獵，能夠洞察生命底蘊的人”。

為此，繼年初帶領我們穿越數千年精神醫學史，從社會文化角度俯瞰精神障礙後，廣州市精神病醫院廣州醫學院附屬精神病醫院李潔老師繼續帶領我們穿越悠悠歲月，掠過浩浩天際，俯瞰精神衛生機構的演變，從中可以折射出人類曆史的演繹，從中可以感悟到精神衛生的發展。

精神病患者的命運隨著人類曆史的發展跌宕起伏，千回百轉，從將他們囚禁於家中，到現在回歸於家中，對於精神病患者的治療曆經數千載。這種螺旋式的哲學上升（從最大化的囚禁到最小化的限製）或者禪意般的變化，不僅歸功於科學技術的進步，更有賴於人類思想的解放。

古希臘古羅馬時期：囚禁於家中

文明初始，晨曦微露，路漫漫，歲月悠悠。

蔚藍的天、湛藍的海（愛琴海）不僅孕育了高貴、靜穆的希臘人，締造出人類的“藍色文明”，亦隨即開啟了精神醫學之先河，希波克拉底成為精神醫學的開山始祖。不少精神錯亂者得到“放血”、“催吐”和“導瀉”等醫學上的治療。古希臘的神廟令人心馳向往，不僅彰顯出眾神之靈、典雅之美，成為後人雕塑與建築的楷模，亦常因為神廟的資金雄厚、環境優雅、空氣清新，而在其周圍建立起劇場、競技場、旅舍等公共設施，少數精神錯亂者有幸在神廟或附近獲得僧侶的代禱、暗示以及飲食、沐浴和按摩等治療。

在古希臘神話中，阿波羅之子阿斯克勒庇斯是醫藥與康複之神，後又被羅馬人奉為醫神之王（圖1），其神廟就對於精神錯亂者具有治療作用。公元4世紀，羅馬已有監管精神錯亂者的地方，但並不為社會所重視。在當時，無論是希臘抑或羅馬，尚未有明確的社會責任意識來照管他們，於是，大部分嚴重的患者隻能被囚禁於家中，飽受心靈磨難、喪失人生自由。文明初始，晨曦微露，路漫漫，歲月悠悠。

中世紀：異端裁判所、瘋人塔、收容院

公元5世紀，歐洲社會進入了神權統治的漫漫黑夜；7世紀，伊斯蘭教誕生，人類文明在艱難中匍匐前行。

公元5世紀，隨著西羅馬帝國的崩潰，漸漸形成以拜占庭帝國為主體的西方文化體係，歐洲社會進入了神權統治的漫漫黑夜。西方醫學亦由此日漸式微，精神錯亂者再次被視為魔鬼附體，而受到異端裁判所的殘酷迫害（圖2），先後有數百萬女巫（其中不乏眾多精神錯亂者）命喪黃泉。與之相類似的是，在德國出現了瘋人塔，將所謂“庇護魔鬼”的精神錯亂者囚禁於其中。

然而，公元7世紀，人類曆史上誕生了與拜占庭迥然不同的另一種文明——興起於阿拉伯半島的伊斯蘭教，其醫學不僅繼承了古希臘羅馬的思想，對待精神錯亂者亦更具寬容與人道，主張照管精神錯亂者是社會的責任。於是，先後在一些阿拉伯國家如伊拉克的巴格達（750年）、埃及的開羅（873年）、敘利亞的大馬士革（800年）、阿勒頗（1270年）以及受伊斯蘭教統治的西班牙之城格拉納達（1365年）建立了收容院或稱為避難所的地方。從曆史上看，收容院是給貧困者、無家可歸者和精神錯亂者提供庇護和支持的各類機構。盡管這些機構為精神錯亂者提供了遮風避雨的場所，但很少帶有醫療上的眷顧，更多的是起到監管他們的作用。人類的文明在艱難中匍匐前行。

文藝複興時期：愚人船、瘋人院、瘋人屋

瘋人院並未得到文藝複興的光芒照耀，禁閉與放逐成為了當時西方社會對付這些錯亂者的主要手段，理性的時代卻讓瘋癲付出了沉重的代價。

在人類的曆史長河中，可以說意大利文藝複興運動是繼古希臘文明之後的又一燦爛輝煌時期。它最大的貢獻就是反對“神權”統治、提倡“人性”解放、強調人的全麵發展，醫學也隨之迎來了較大的發展，無論是解剖學的完善還是血液循環的發現皆足以彪炳史冊。然而，對於精神錯亂者的診療與研究卻舉步維艱。17世紀，瑞士醫生普拉特（F. Platter）（1602年）編寫了首部論述精神醫學的書——《實踐醫療》，書中依舊強調魔鬼對精神錯亂發生具有主要影響。因此，精神錯亂者在淒風苦雨尚未看到希望的曙光，甚至他們被裝上“愚人船”（圖3）隨波逐流、背井離鄉，駛向了永無完期的旅途。

在這一時期，不少收容麻風病的機構隨著麻風患者的急劇減少而“讓位於”精神錯亂者，或者說：“貧苦流民、罪犯和‘精神錯亂者’將接替麻瘋病人的角色。”此後不久，在西班牙的巴倫西亞（1409年）率先設立了專門收治精神錯亂者的機構——瘋人院（lunatic asylums）。之後，英國倫敦的貝特萊姆醫院亦由一家綜合醫院經過兩百餘年的演變而成為專門收治精神錯亂者的機構，即當地有名的“Bedlam”（1547年），意為瘋人院（圖4）。

遺憾的是，瘋人院並未得到文藝複興的光芒照耀，甚至這些機構成為當地旅遊的收費景點，為觀光者提供另類“觀賞”（圖5），患者身陷牢籠、枷鎖在身，不時語無倫次、行為古怪。同樣，在法國作為總醫院之一的比塞特爾醫院（1656年），“參觀瘋子一直是巴黎波西米亞區資產階級的周末娛樂項目之一”。甚至這種所謂的總醫院成為拘禁精神錯亂者、赤貧者、流浪漢和犯罪者等社會“非生產者”的場所，更多帶有監禁的性質。

除此之外，精神錯亂者或到處流浪、或囚禁在家、或被送入私人監管的瘋人屋（madhouses）。禁閉與放逐成為了當時西方社會對付這些錯亂者的主要手段，理性的時代卻讓瘋癲付出了沉重的代價。

近現代：精神病院、精神病醫院

以法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖為象征，標誌著古老的瘋人院逐漸轉向一種新的精神衛生機構——精神病院。

18世紀的啟蒙運動譜寫出人類思想解放的華彩篇章，湧現出燦爛奪目的思想與哲學巨匠，在醫學史上亦占有顯著的地位，尤其是在18世紀末19世紀初，拉開了現代精神醫學的序幕。

以法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖為象征，標誌著古老的瘋人院逐漸轉向一種新的精神衛生機構——精神病院。在這樣的機構中體現出了“道德治療”的意義，即，通過教育、說服或勞動等方式，來減輕精神病患者的症狀，顯示出人道主義的關懷。此後，英國、德國、美國等國的精神病院均有所效仿，工療、農療和娛療初露萌芽，甚至有人認為，恬靜、優雅的環境會治愈患者的病痛（圖6）。

盡管在不少機構中，患者受到仁慈博愛般的眷顧，但長期以來，精神病患者尚無良藥可醫、久病不愈，這不僅讓醫護人員倍感失望，虐待患者的醜聞也時有發生，精神病院常常被描繪為遠離城市、肮髒不堪、空氣汙濁和光線昏暗之地。美國社會學家爾文·戈夫曼（1961年）甚至將精神病院形容為“全控機構”，意指在這些機構（除了精神病院之外，還包括監獄、修道院、孤兒院、寄宿學校和軍隊組織）中要強製性適應“有組織”、“有紀律”的集體生活。

從社會文化角度審視，無論是“大禁閉”或是“全控機構”，皆象征著人類出於某種需要，運用理性與權力的手段對“另類”人的操控與管理。

所幸的是，20世紀中期，由於歐美精神藥理學的崛起，使得大多數精神病患者得到了有效的藥物治療，因此，準確地說，從這個時期之後精神病院才成為真正意義上的醫院——精神病醫院。這種專科醫院采用藥物治療、電抽搐治療以及心理社會幹預等多種治療手段，消除或減輕了許多患者的疾苦。此外，少數醫院雖然遠離城市，卻有寧靜、氤氳的鄉村環境，甚至不時傳來悠揚嫋嫋的琴聲，這讓一些患者、家屬看到了醫學與人道之光。還有英國治療性社區（1946年）和法國“地段化”機構（1947年）的誕生，皆為慢性精神病患者“穿越高牆”，走出封閉式醫院、回歸社區奠定了基礎。而20世紀的後現代主義思潮亦為當代精神衛生服務的構架提供了哲學上的意義：多元與包容。

兩千多年前，古希臘哲人柏拉圖告訴我們：“真理和知識都是美的，但善的理念比這兩者更美。”

時至今日，柏氏教導曆久彌新，作為當代精神衛生服務的載體，各種機構不僅體現出醫學循證與臨床經驗，更彰顯了人類社會的善。當然，在後現代主義看來，真理是相對的，知識是有限的，價值是多元的。在全球化的大背景下，如何兼顧精神障礙的醫學化與非醫學化，如何平衡專科醫院與社區服務，如何傳遞遵循倫理原則、科學有效並符合當地實際的精神衛生服務，如何維護患者的自由與顧及公眾的安全等等，皆是新世紀所麵臨的挑戰。[3411001]

當代：從機構線性發展到機構三者並存

三種類型精神衛生機構的並存揭示出了當今人類文明社會的美好願望……我們可以相信，當代精神醫學將在21世紀迎來科學與人文的希望之光。

自20世紀50年代中期以後，精神醫學風起雲湧，英國社區照管的提出（1957年）、歐美等國“去機構化運動”的倡導（1950年代）（圖7、8）、精神藥理學的深入研究，促使精神醫學迎來了曆史發展的巔峰時刻。尤其是20世紀80年代以後，經濟發達國家如美、英、法、德、意等國率先完成了精神衛生機構的轉型，從單一的收容院、瘋人院再到精神病院、精神病醫院的線性發展轉向了精神病專科醫院、綜合醫院精神科與社區精神衛生服務機構三者並存的新局麵，以更好地體現聯合國（1992年）提出的“人人都有權獲得優質的精神衛生服務”的宏偉目標。盡管意大利第180號立法（1978年）強調要廢除精神病醫院，但是，作為精神衛生服務的基礎，精神病專科醫院仍然發揮著不可替代的作用。與此同時，提倡在綜合醫院設立精神科，其主要目的在於提供服務的可及性，快速緩解患者的精神症狀，避免“長期住院綜合征”，盡量使精神障礙醫學化，減輕與之有關的病恥感。

半個多世紀以來，社區精神衛生服務秉持公共衛生的理念，不僅在初級保健中關注精神病患者的臨床症狀與康複，更將他們置身於廣闊的社會文化背景中，充分考慮他們的住房、社會福祉、自救組織以及宗教信仰等。當代英國乃至世界社區精神衛生服務的領軍人物，倫敦皇家學院精神醫學研究所格拉漢姆·托尼考夫特教授（2009年）為我們列出了眾多社區精神衛生服務機構：門診、日間醫院、危機之家、康複機構和以社區為基礎的各種寄宿公寓。此外，在歐美國家還可見到另一種形式的危機之家——Soteria之家，其更多地采用社會心理方式化解精神病患者的危機，幫助他們發展、學習與成長。

在曆史上，如果說以“哲學”著稱的德國人注重疾病研究，開創了生物精神醫學的先河，那麼，以“思想”聞名的法國人則熱衷於機構改革，描繪出社會精神醫學的絢爛篇章。以法國當代精神衛生服務機構為例，除了最為重要的心理醫療中心（CMP）之外，還提供全日製住院治療（HTP）、日間醫院（HJ）和（或）夜間醫院（HN）以及各種臨時住所（logement de transition）（圖9~12）等多種服務，這些服務機構折射出了精神衛生領域的醫學幹預與人性化關懷的有機結合（圖13）。

回溯往昔，精神醫學走過了崎嶇坎坷的道路，雖然當下精神醫學依舊是“路漫漫其修遠兮”，精神病患者仍有時浪跡街頭或身陷囹圄，但不難看出，三種類型精神衛生機構的並存揭示出了當今人類文明社會的美好願望——要在“最小限製環境中”為精神病患者提供最佳的服務和最有效的治療，並使他們能夠發揮出自身潛能，向其最美好、最燦爛的人生目標邁進。

記得18世紀英國詩人華爾華茲說過：“能活在那黎明時光是何等幸福。”（圖14）我們可以相信，當代精神醫學將在21世紀迎來科學與人文的希望之光。