長期以來，國內醫、護、患對傷口疼痛關注度不高，把疼痛認為是創傷或疾病不可避免的一個伴隨症狀。因此，關注傷口處理時的疼痛管理具有重要的臨床現實意義。本文通過綜述疼痛對傷口愈合的影響和臨床上傷口處理過程中易發疼痛的操作，結合傷口疼痛評估方法對傷口無痛處理的研究現狀及進展進行綜述。

疼痛對傷口愈合的影響

        疼痛可延遲傷口愈合，何育生等、鄧美蓮與Brawley等指出傷口疼痛能引發患者焦慮，增加清創和傷口處理難度，導致生活質量下降;劉佳等研究顯示，疼痛使機體各係統功能失調、免疫球蛋白下降等免疫力降低，且容易誘發感染;Popescu等提出疼痛引發一些致痛炎性介質的異常釋放使體內激素、酶係統代謝異常，蛋白質合成緩慢;晏順芹指出疼痛會引起傷口局部血管痙攣、血流量減少而使局部組織缺血缺氧。此外，李清敏等的研究顯示，劇烈的疼痛會嚴重降低患者的依從性，影響醫護工作的順利開展，有些患者因害怕疼痛而終止換藥，導致病情延誤，治療效果差。因此，傷口治療中選擇無痛或少痛處理具有十分重要的現實意義。榮麗紅等的研究顯示，傷口無痛處理可提高患者的依從性，加速傷口愈合。

        傷口的無痛化處理能夠在早期影響患者的心理與生理，緩解疼痛和緊張，達到對身心狀態的同步調節。Price等調查顯示，大部分患者在換藥過程中都有過不同程度的疼痛體驗，緩解疼痛是他們最關心的問題之一。因此，晏順芹指出在傷口治療中，選擇傷口無痛處理技術來緩解治療過程中的疼痛是臨床醫護人員的必修課。Starck等更是提出，疼痛控製不足也應是醫療差錯，應該引起醫護人員的高度重視。

傷口處理過程中易引發疼痛的操作

        傷口治療中許多操作易發疼痛。張譯文等指出去除創麵敷料，尤其是揭去內層敷料時易發疼痛。清創與局部的其它操作，如銳器切割、機械、自溶、酶解和生物等各種清創方法都會引起不同程度的疼痛，銳器切割、器械搔刮和濕/幹敷料更換等方法清除夾雜在正常組織中的壞死組織時也易引起疼痛。Briggs等提出采用過冷或過熱的溶液清洗傷口會加重疼痛。另外，拆線(或釘皮針)時，必須提起嵌入皮內的線結並剪斷和抽出縫線，可引發疼痛;傷口包紮固定過緊，血液循環不暢，引起不同程度的疼痛。此外，傷口處理方法選擇不當和處理間隔不當，如頻繁地更換敷料也增加傷口疼痛。

傷口處理中減輕疼痛甚至無痛的常用方法

        1.分散注意力

        可消除大腦對疼痛的加強作用，降低交感、副交感神經活動性，提高疼痛閾值，增強疼痛的耐受性，起到止痛效果。常用的方法包括Jones等與Rossi等提出的有效的呼吸訓練、撫摸;劉琛媛等提出的聆聽音樂、交談;熊曉菊等、郭春蘭等提出的看電影或電視、玩遊戲、虛擬現實等。

        2.藥物鎮痛

        不同作用機製的鎮痛藥物作用於疼痛點不同靶位或不同的時相，可達到理想的鎮痛效果，是解決疼痛的重要手段。目前傷口處理中局部應用較多的利多卡因能夠暫時阻斷神經纖維的傳導而具有麻醉作用，可使疼痛閾值升高而緩解局部疼痛，且起效快、止痛作用迅速。Sahoo等研究表明，利多卡因凝膠局部外用製劑經皮吸收效果良好，具有較好的鎮痛作用。李少霞等用1%～2%利多卡因，盛建霞采用1%丁卡因，分別噴塗於皮膚擦傷傷口以減輕患者清創時的疼痛。

        3.新型敷料

        張美榮指出新型敷料通過提供濕潤的愈合環境，促進生長因子釋放、刺激細胞增殖，形成低氧、微酸、酶學清創的愈合環境。新型敷料各有其特殊功能，Lloyd等研究顯示藻酸鹽敷料可吸收大量滲液，誘導傷口血小板活化，迅速止血。水凝膠在清創的同時可保護外露骨和肌腱。肉芽生長階段視滲出量多少選擇藻酸鹽類或水凝膠類，上皮爬行階段選擇半封閉性水凝膠敷料。泡沫敷料可以減少局部皮膚受壓，對破潰滲出的創麵具有較強的滲液吸收能力並能鎖住多餘水分，從而為創麵提供一個理想的濕潤愈合環境。

        Upton等更是提出不同類型的敷料會影響更換敷料時患者的疼痛水平，如濕性敷料或不粘敷料可以減輕或避免揭除敷料時引發的疼痛。在傷口處理過程中，應評估患者個體情況、傷口類型、皮膚狀況，綜合評價傷口，並遵循各類新型敷料適應證，恰當選用敷料。

        4.負壓傷口治療技術

        孫靜指出，負壓傷口治療技術是用含有或其上放置有引流管的泡沫敷料覆蓋缺損，生物半透膜封閉後通過可控負壓促進創麵愈合的全新的治療方法。具體操作是適度清創，按傷口和/或創腔大小和形狀設計、修剪泡沫敷料，使其能覆蓋創麵或填塞創腔，用酒精擦淨創麵周圍皮膚，生物透性粘貼薄膜封閉泡沫敷料、引流管和衝洗管。將合並為一個出口的引流管連接負壓源。開放負壓，調節到0.02～0.08 mPa。負壓有效的標誌是泡沫敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。應確保負壓引流和衝洗通暢，3～7 d後拆除泡沫敷料。必要時可接力多次，直至創麵新鮮。此法可顯著減少換藥次數，最大程度減輕傷口治療時的疼痛，加速創麵愈合並減少全身並發症的發生。

        5.物理治療

        可改善局部血液供應，促進炎性滲出物的吸收，調控組織細胞的代謝，促進組織腫脹消退而加快傷口愈合。常采用光、電、水、熱以及運動等物理因子為幹預手段的非創傷性治療技術，如抬高患肢，減輕肢體腫脹等。蔣琪霞等的結果證明，采用紅外線和波長在600～700 nm的紅光因能穿過一定厚度的敷料後還可深入人體組織，從而達到有效提升傷口溫度、減輕疼痛、促進傷口愈合和縮短愈合時間。

        6.心理幹預

        與患者建立良好的醫患關係是做好換藥疼痛護理的橋梁。朱建芳等研究顯示，主動介紹無痛診治的相關知識，患者對治療的依從性、療效及滿意度取決於自身對疼痛的反應。此外，重視換藥技術操作中易引起疼痛的細節性問題，如清創操作動作要輕柔，包紮不可過緊等，對減輕患者的疼痛有顯著的效果。Layman等研究表明，醫護人員在疼痛處理時值得信任的態度及其令人滿意的服務也是減輕患者身心痛苦的積極因素。這些幹預方法均能在傷口處理中減輕疼痛，但各有其優缺點：分散注意力具有效果顯著、投入小、易於實施等優點，但對中重度傷口疼痛的止痛效果不佳。藥物鎮痛是目前各類止痛方法中最為直接有效的治療方法，但Skarbek-Borowska等通過對兒童在靜脈置管前應用4%N多卡因局部麻醉減少靜脈置管痛苦的研究顯示緩解疼痛的麻醉藥物特異性不高，有血壓下降、致幻，以及維持時間短等副作用，且大部分鎮痛藥物的給藥方式會引起疼痛，同時還需要麻醉科醫師的參與而實施受到限製。此外，McCaffery等指出對輕度疼痛的患者應用的必要性有待商榷，且對於初次換藥的患者，預先鎮痛通常很難做到。

        新型敷料的應用具有起效快、減少感染、減輕疼痛，對傷口不造成新刺激，可減少傳統紗布敷料所造成的二次傷害，保濕、透氣、防水、自粘和多規格等優點，但Augustin等指出因價格昂貴，許多患者由於經濟條件而受到限製，且產品種類繁多需嚴格掌握適應證使用。負壓傷口治療技術能夠全方位高效引流，減輕患者痛苦，縮短治療時間，易為患者所接受，具有簡單、安全、高效、護理方便、兀需頻繁換藥等優點，但須特殊器材，且負壓變化、移除泡沫敷料及外層敷貼過程等均會引起疼痛。心理幹預能提高患者對治療的依從性，但止痛效果有限。

無痛傷口處理模式

        為了使臨床醫護人員能夠更充分地評估傷口疼痛，並在傷口處理中能更加有效地達到無痛處理效果，在傷口處理前詳細詢問患者治療經過及其反應等病史，判斷傷口目前的狀況、影響愈合的局部因素和全身因素以及其他外部因素如傷口治療措施、患者的配合程度、疼痛敏感程度等，以便做出綜合評價。根據評估結果采取針對性的傷口治療措施、預測傷口疼痛評分及愈合或修複後能夠達到的最佳效果等。在發達國家一般使用局部麻醉藥物濕敷或無創敷料來減輕傷口換藥時的疼痛。Traber等的研究證明了利多卡因、丙胺卡因的止痛效果。在非藥物治療方麵，程鳳芹等對60例大麵積燒傷患者隨機分組，在換藥過程中對試驗組采用綜合幹預即播放緩解焦慮的音樂，在引導患者放鬆、冥想的同時，用0.5%利多卡因噴塗創麵，對照組則常規進行換藥，結果顯示，試驗組的疼痛評分明顯低於對照組，說明分散注意力可明顯降低換藥時的疼痛感覺和不良情緒體驗。

        劉佳等對60例慢性傷口患者試驗證實，采用2%水溶性氮酮(azone)和利多卡因聯合用於清創前麻醉，配製方法為在鹽酸利多卡因中加入適量的碳酸氫鈉，使溶液的pH值為7，根據兩者的劑量計算水溶性氮酮的劑量。張峰等證明2%水溶性氮酮的滲透效果最好。同時證實水溶性氮酮和利多卡因用於深度<2 cm、潛行深度<2 cm的傷口清創前麻醉是一種安全有效的麻醉方法。張譯文等對64例切開排膿患者實施2%利多卡因噴霧，驗證了采用利多卡因表麵麻醉的方法對減輕傷口機械清創時疼痛的有效性以及其對傷口換藥後心率恢複的促進作用。Canogarcia等提出一些藥物如利多卡因凝膠的鎮痛效果存在個體差異性。李祥麗等采用12號針頭拆線法降低拆線時的刺激強度和縮短拆線時間，降低患者的疼痛程度，且用針尖斜麵可以迅速地從皮膚的平麵挑斷縫線，避免了用無菌鑷提拉線頭時對皮膚的刺激，從而減輕疼痛。目前，對傷口引起的急性疼痛采用的多是非藥物手段，如郭春蘭等提出的分散注意力、紀秀鳳等提出的新型敷料的應用等。李洪等根據傷口處理過程中患者的表現提出多模式鎮痛管理模式，即采用多種非藥物手段和藥物聯合鎮痛，同時強調在傷口處理前就采取措施預防疼痛的發生，減輕或預防術後痛覺過敏的形成。根據患者的文化背景、喜好、疼痛耐受程度等不同需要為患者量身定做疼痛控製方案，真正做到無痛處理。