醫聯體大家都不陌生，是一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成的一個醫療聯合體，以實現優質醫療資源下沉，解決看病難的問題，其實醫聯體並不是一個新生事物，上世紀八十年代就有多種形式的醫療協作聯合體。新醫改之後，“醫聯體”又再次進入大家的視線，而且再次成為醫改新模式之一，被賦予新時期的重任。

        李克強總理今年在人大會議上再次提出，“健全分級診療體係，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”。

        目前幾乎在醫聯體實行的三甲醫院門診人數都在減少，北京市醫改正式啟動首日，門診急診量同比減少17.7%，門診急診藥占比下降了7.7%。這些都是醫藥分開、醫聯體落地實行、分級診療推行取得的綜合成效。政策的製定和出發是為了讓技術“跑”基層醫院，而不用患者“追”三甲醫院。

        今年年初，北京市衛生和計劃生育委員會表示，北京加強分級診療製度建設，已建立53個區域醫聯體，以高血壓等四類慢病和老年人為突破口，加強轉診服務和家庭醫生簽約服務。建立3753個家庭醫生服務團隊，簽約385.4萬戶、775.5萬人。在北京，一些知名的民營醫院，比如美資的和睦家醫院，也被納入以公立三甲醫院為核心的醫聯體。

        盡管醫聯體模式取得了一些成效，但是反對的聲音也很強，我們同時也看到了醫聯體存在的瓶頸。

        三甲醫院是在攻城拔寨?

        三甲醫院借醫聯體繼續擴張，上轉多、下轉少，病人繼續向三級醫院集中，或是聯而不合，互相不轉。

        有利益關係的緊密型醫聯體，直接把基層醫療納入到三甲醫院組建的醫院集團中，成為三級醫院的分院。基層醫療成為三甲醫院的分支機構之後，會不會將降低基層醫療的運營效率、提高其運營成本和醫療開支?如果出現這樣的情況，應該是與醫聯體的初衷不符的。

        實際上，如今的“醫聯體”就是一種市場擴張。不少大醫院的院長認為：“我們不占領就被別人占領。”不難看出，“攻城拔寨”乃公立醫院指導思想與發展原則。

        一名醫生告訴記者：“醫聯體主導方是三甲醫院，主要由專科醫生組成，專科醫生的職業特征是技術至上和質量至上，其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以，三甲醫院領導康複醫院和社區，傾向於高技術、高質量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區機構變成病患抽水機。國際上的經驗亦表明，專科醫生主導的醫療服務體係，醫療費用高，而質量卻並不一定高。”

        沒有利益相關的鬆散型醫療聯合體，大多就是一對矛盾體，高等的三甲醫院不需要基層向自己轉病人，病人自己會去門診大廳排隊。他們倒是不介意向基層轉一些康複和開藥的病人，但是患者不願意去，他們當然更不介意這些患者繼續在本院治療、開藥。

        中等的三級醫院非常希望從基層醫療轉病人上來，但轉不上來。患者如果要去省城看病，寧可去高等三甲醫院，才不會因為縣級醫院和省城某個三級醫院成立了醫聯體，就去那家醫院看病。

        醫聯體的本意是三級醫院的專家幫助提升基層醫療的診療水平，幫他們留住患者，大部分人都是無利不起早，如此幫扶基層的動機在哪裏呢?

        三甲醫院醫生工作都很繁忙，不管是大病小病、生人熟人，是病就要看。門診病人越多意味著手術台上、病床上的病人也越多，病人越多意味著名利兼收，這種情況下誰會關心患者“應該”去哪裏看病?很多醫院以行政命令，逼迫醫生去幫扶基層，不下基層就停處方權，不下基層就不能晉升，不下基層就扣獎金……被逼到基層去的專家醫生，能幫到基層多少?

        就算有醫院從上到下都真願意幫扶基層，這些醫院往往都不知道究竟該如何幫扶基層?三級醫院的診療思路和管理方法未必適合基層，而且這些幫扶也不是短時間內就能達成目標的。

        基層醫療還未必願意接受大醫院的幫扶。很多三級醫院的醫生在幫扶基層的過程中目的性過強，隻想著為自己增加患者，導致有基層醫院醫生發牢騷說：這些大醫院醫生不是來幫扶我們的，而是來掠奪我們的——還嫌我們的病人不夠少嗎?

        醫聯體出路在哪裏

        今年4月，國務院辦公廳發布《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求試點城市至少建一個醫聯體。國務院醫改辦主任、國家衛計委副主任王賀勝表示，截至2016年年底，全國已有205個地級以上城市開展醫聯體試點工作，占地級以上城市總數的60%以上。

        醫聯體進一步推廣的趨勢不容置疑。

        北京大學政府管理學院教授顧昕曾表示，當前“醫聯體”模式所麵臨的問題是，雖然政府提出要實現“醫療資源共享和統籌利用”，但在操作過程中，並沒有建立起合理的利益分配機製和激勵機製，讓各方都能在合理範圍內賺到錢。

        要想醫聯體發揮作用，光靠政策是不夠的，“第三者”——比如藥企的介入和調節也許可能提供一些幫助。

        如果藥企想讓自己的慢病患者人群留在基層，就可以做一些項目，給三級醫院的專家持續幫扶基層的動機——可以是培訓基層醫生的學術服務費，可以是增加需要的目標患者。

        基層診療水平的提升不是一兩次培訓就能解決的，雙方都有效益的幫扶才能持久，效益應該體現在患者的交換：把常見和多發的慢病留在基層，把疑難重症轉診到持續幫扶基層的那家三級醫院。難點在於如何界定“常見多發的慢病”和“疑難重症”之間的大部分病種，例如同時有高血壓和冠心病的病人，同時有糖尿病又有周圍神經病變的病人，應該歸屬哪類?

        利用藥企、保險公司的調節作用，尤其是保險公司的調節作用，有可能更明確界定基層醫療和三級醫院各自的“目標患者”。基本的前提是：基層醫療需要增加患者，三級醫院則需改變患者的結構。