Hey guys，真皮填充劑注射被認為是安全的，但可能會發生不良事件。一個潛在的副作用是結節的形成。結節可分為炎症性或非炎症性。非炎性結節的最常見原因被認為與醫生有關，其次是注射產品太淺，或注射過多的填充產品。這些結節要麼在注射後立即出現(治療後0-4周內)，要麼較晚出現(4周後)。晚期出現的結節被認為是產品遷移的後遺症。保守治療，如按摩該區域，通常是主要的建議。治療的另一個選擇可以是使用透明質酸酶注射來溶解透明質酸填充劑。對於由非透明質酸填充劑引起的結節，透明質酸酶可用於降解載體凝膠，減少皮膚腫脹，並允許分散。對於注射鈣羥基磷灰石後的結節，建議注射無菌水來稀釋該物質。

        作者所在的醫院管理了一個填充劑相關並發症的門診超過10年。由於醫院的經驗，許多疑難病例被轉介給醫院專家。對於這些並發症的診斷和管理，麵部超聲成像被認為是主要的補充技術。在這個前瞻性病例係列中，作者評估了27例連續的非炎性結節患者的超聲圖像和醫學資料。

        方法

        本研究中包括的連續患者在注射可吸收填充劑後以可見或可觸及的麵部結節為主要主訴，並在2021年9月至2022年3月之間轉診。排除具有潛在炎症跡象(明顯伴隨水腫或紅斑)的患者。記錄的醫學數據包括年齡、性別、主訴、發病時間、臨床症狀的部位和類型、所用填充劑的類型以及注射和任何症狀出現之間的時間間隔。使用18 MHz線性探頭(荷蘭埃因霍溫的Philips Affiniti 70)進行雙功能超聲成像。

        為了確定臨床結節對應於通過超聲成像可見的填充劑沉積物，將探針的中間放置在結節上(圖1)。探頭的中間對應於超聲屏幕的中間。受影響區域的超聲圖像被保存，隨後由兩名具有超聲圖像閱讀經驗的醫生進行獨立評估(LS和PV)。對存在的外來物質(假定為填充劑)的描述是基於早期提出的命名法。確定填充劑所處的層次：(1)淺表脂肪層，(2)纖維層(筋膜/淺表肌肉腱膜係統[SMAS])，(3)深層脂肪層，(4)骨膜，(5)肌肉，或(6)其他層。SMAS中的填充劑沉積物被定義為限製在連續的、高回聲的線性結構(纖維組織)之間的填充劑塊，該線性結構在填充劑的表麵和深處(圖1圖像的右側)。如果可以看到竇道向後通向初始注射位置，則認為不在初始注射位置的結節是遷移的結果(圖2和視頻1)。

        圖1：2號病例的超聲波圖像。黃色星號：透明質酸(HA)沉積。在左圖中，2處 HA沉積物被正確地注射到皮下層。在右圖(病例2)中，透明質酸沉積物注入SMAS層間，可見覆蓋沉積物腹部和背部的白線。注意，沉積物上方的皮下組織被向上推，變薄了。SMAS，淺表肌肉腱膜係統。

        圖2：9號病例。右眼眶側麵和尾部有幾個結節。超聲成像顯示透明質酸填充劑位於顴骨區域的SMAS內，並向尾側和顱側遷移至太陽穴。SMAS，淺表肌肉腱膜係統。

        結果

        結果摘要見表1。總共評估了27名患者(1名男性和26名女性)。他們的平均年齡為50歲(標準差10，範圍32-65)。3例患者注射羥基磷灰石(CaHA)，其餘患者注射透明質酸(HA)填充劑。

        1.臨床發現

        治療後出現結節的時間從即刻(0天)到2年不等，平均為55天(127天)。大多數患者發病較早(NHA= 15 (63%);NCaHA= 1(33%)，少數顯示遲發(NHA= 9 (38%);NCaHA= 2(67%)。3名患者(10%)的結節(2× HA和1× CaHA)被歸類為實性，所有其他觸診為彈性。大多數患有這些結節的患者(27例中的21例，78%)主要表現為美容方麵的不適，如可見的結節或皮膚表麵不規則。4例患者的主訴是疼痛;然而，受影響區域的壓痛和壓迫感是許多其他疾病的常見伴隨症狀。對總體健康的擔憂是另一個經常聽到的擔憂。在5名患者(19%)中，結節出現在遠離最初治療部位的區域。例如，有一名患者頸部可見結節，但填充劑被注射到下巴(7號患者)。在另一個病例中，改善顴骨的填充治療在太陽穴區域產生結節(8號患者)。

        2.雙功能超聲檢查結果

        在超聲上，HA表現為無回聲至低回聲的邊界清晰的橢圓形沉積物，有時後方增強，而CaHA表現為低回聲背景下邊界不清的不均一高回聲團塊。脂肪層是由高回聲的線性纖維間隔分隔的分葉狀低回聲組織。SMAS的特征是厚度可變的高回聲線性片，具有清晰的纖維狀圖案。麵部動力肌是低回聲的帶狀結構。與附近組織相比，腺組織看起來像一個回聲增強的同質結構。骨頭是高回聲的白線。

        臨床結節可以全部被識別為填充劑沉積物。利用超聲波成像，在所有情況下，在SMAS的纖維之間都發現了填充材料。8例(30%) (1例CaHA)可見填充材料延伸至淺層脂肪層，5例可見填充材料延伸至深層脂肪層。在14例(52%) (2例CaHA)中，所有填充材料完全位於SMAS的層間。在2名患者(7%)中，填充材料也存在於腮腺中。超聲成像未檢測到炎症跡象，如鵝卵石樣(如脂膜炎)或分隔皮下組織和脂肪的低回聲液體(如間質性水腫)。兩例透明質酸填充後的實性結節顯示邊界不清的內部回聲腫塊，不完全符合這種物質的正常超聲描述。遷移僅在HA中出現。位於麵中部SMAS層之間的一些填充劑沉積物可以用超聲波跟蹤，顯示通過SMAS/顳淺筋膜遷移到顳區，到眼睛的內側角，以及到下臉頰。一個在下巴注射的病例(7號患者)顯示填充劑從尾部遷移到頸部。

        3.治療結果

        18名HA患者接受了超聲引導下透明質酸酶注射到填充劑沉積物中，導致結節的清除。每次治療使用50至150單位的透明質酸酶(Hyason，Organon，荷蘭)，平均100單位。四名患者返回進行第二次治療。在所有CaHA病例中，對患者進行觀察，不給予額外治療。

        討論

        SMAS是有組織的三維纖維網絡，其主要功能是將麵部肌肉的運動傳遞到覆蓋的皮膚。與以前的概念相反，SMAS不是跨越麵部第三層的平麵二維層。SMAS是一個三維結構，通過皮膚支持帶與皮膚相連，通過麵部韌帶與骨膜和骨骼相連。SMAS是具有以下結構的連續層：頸闊肌(頸部)、顳淺筋膜(太陽穴)和眼輪匝肌(眶周)。顴大肌並入SMAS，而麵部表情的大多數其他肌肉在鼻唇溝或唇下頜溝與該層連接。最近的研究表明，SMAS包含的內在肌肉不同於SMAS包含或連接的麵部肌肉。通過將脂肪納入其化合物，SMAS減少了結構之間的摩擦，並允許神經(水平)和血管(垂直)的結構化路徑。SMAS將麵部的深層脂肪和表層脂肪分開。

        在本研究的所有非炎性結節病例中，發現填充材料位於SMAS的纖維層之間。SMAS不是美學填充劑處理的目標層。然而，產品可能會以不同的方式無意中進入SMAS。首先，當瞄準表麵脂肪層時，銳針或鈍針的尖端可能進入太深，並在SMAS內結束。在病例12中，在腮腺和咬肌上方的SMAS中發現了透明質酸填充材料的線性沉積。這可能意味著注射到皮下平麵中的SMAS上方(圖3)。

        第二種可能的情況是當將產品注射到深層脂肪層時，可能會發生填充劑回流(圖4)。為了到達深層脂肪層，必須用銳針或鈍針穿過SMAS，並形成允許產品回流的管道(圖3)。當在超聲引導下注射填充劑時，這種現象是可見的(參見視頻2)。

        在病例14和16中，作者假設填充劑打算被注射到骨膜上，但是SMAS被操作者錯誤地認為是骨頭或者在注射過程中被壓在骨膜上(圖5和圖6)。作者經常注意到這樣的情況，所有的填充劑被錯誤地注射在SMAS中，而不是在其他更合適的層(圖4和圖6)。因此，作者認為這種情況在注射過程中很常見(圖7)。填充材料是僅在注射過程中出現在SMAS或筋膜中，還是在注射後進一步積聚尚不清楚。這方麵需要更多的研究。

        當注射在SMAS的各層之間時，填充材料可能不會以正常方式鋪展。這將導致早期結節形成。大多數患者確實在2至4周內出現結節。然而，在相當多的病例中，觀察到了遲發症狀。在這些情況下，填充劑可能會在較長時間內從其他層累積到SMAS中。SMAS各層之間向遠處麵部區域的遷移也是一種可能。在這兩種機製中，肌肉運動都可能發揮作用。

        作為一個轉診中心，這項研究在評估一組選定的患者時存在局限性。抗拒治療的病例最有可能被轉到醫院。這是一個小團體。此外，並不是所有的患者都有轉診信，所以作者不得不依靠患者自己的未經證實的病史來源。一項針對更多美容診所的前瞻性研究可能會得出與其他並發症部位相比，SMAS局限結節發生率不同的結果。然而，SMAS局限性結節確實存在，當由透明質酸填充劑引起時，最好在超聲引導下治療。超聲成像也可以幫助醫生調整他們的技術來預防非炎性結節。

        結論

        持續性非炎性結節可能位於SMAS的纖維層之間。考慮到這一點，應該調整溶解技術。由於產品通過SMAS的遷移，非炎性結節也可能出現在非治療區域。

        參考文獻

        1. Leonie S, Tom D, Hughes C, Sebastian C, Peter V. Investigating the Anatomic Location of Soft Tissue Fillers in Noninflammatory Nodule Formation：An Ultrasound-Imaging-Based Analysis. Dermatol Surg. 2023 Mar 15. doi：10.1097/DSS.0000000000003756. Epub ahead of print. PMID：36942950.