患者女性，28歲，於產後半小時突發胸前區壓榨性疼痛，無放射，伴胸悶、氣促及大汗淋漓，無惡心嘔吐，急診轉入我院，患者既往體健，無高血壓、高脂血症、糖尿病、吸煙、嗜酒及冠心病家族史。查體:體溫36.7℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，血壓122/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，焦躁不安，麵色蒼白，唇無紫紺，雙肺未聞及幹濕性囉音，心率108次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。心電圖示：Ⅰ、aVL、V2～V6導聯ST段抬高>0.3mV。心肌酶譜:肌酸激酶(CK)峰值1520U/L(正常值25～200U/L)，CKMB峰值170U/L(0～25U/L)，肌紅蛋白234.0g/L(0～95.0g/L)，高敏心肌肌鈣蛋白T(cTnT)峰值>10000ng/L(0～100ng/L)，查凝血功能:血漿凝血酶原時間8.29s(10.00～14.00s)，活化部分凝血活酶時間21.40s(28.00～45.00s)，餘項正常。診斷：急性前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影顯示前降支近段閉塞(
)。血栓抽吸後，血流恢複，TIMI3級(圖2)。病變血管行血管內超聲(IVUS)檢查可見血管內膜正常，血栓負荷較重，未置入支架。 超聲心動圖(圖3)顯示卵圓孔未閉，左心室增大(56mm)，室壁運動不協調，左心室順應性下降，左心室射血分數56%。住院期間給予抗血小板、抗凝及對症支持治療，術後恢複良好，病情好轉出院。
作者討論
妊娠期急性心肌梗死是極為罕見的妊娠並發症，其發病率為0.6～1.0/10000，妊娠將使急性心肌梗死的危險性增加。大多發生在30歲以上的孕產婦，妊娠的各階段均可發生，但多見於圍生期和產後。高血壓、糖尿病、高齡、先兆子癇和子癇為妊娠相關性心肌梗死的獨立危險因素，同時有血栓形成傾向、輸血、產後感染、吸煙以及早期使用口服避孕藥也是其危險因素。而本例患者均無以上危險因素。本例患者行血管內超聲未見冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈血栓形成概率較小，冠狀動脈造影未見冠狀動脈痙攣及冠狀動脈夾層，推測為冠狀動脈栓塞。患者為年輕女性，無左心及動脈栓子來源的依據，心髒彩超提示存在卵圓孔未閉，考慮可能為患者處於妊娠期時，因腹腔壓力增高，下肢靜脈血回流不暢，合並機體高凝狀態，下肢深靜脈易於形成血栓。胎兒娩出過程中，產婦體內血液動力學發生急劇變化，腹腔壓力驟減，回心血量明顯增加，栓子脫落，隨血液回流入右心，產婦分娩時，正壓呼吸(Valsalva動作)使靜脈壓力，即右心係統壓力短暫性增高，出現右向左分流，此時栓子順勢進入左心，繼而進入冠狀動脈，導致反常性冠狀動脈栓塞。反常性栓塞的診斷標準為：(1)無左側心髒、動脈栓子源的全身性或腦動脈栓塞;(2)深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞;(3)心髒存在右向左分流;(4)有持續性或短暫性(Valsalva動作或咳嗽)右心係統壓力增高。在年輕人中，有動脈血栓栓塞，栓子來源不清楚時，應考慮反常性栓塞。雖然在臨床上，反常性栓塞導致心肌梗死極為少見，但對疑似病例，特別對於年輕人無冠狀動脈危險因素，存在心髒內異常交通，同時合並深靜脈血栓的患者應該高度重視，需積極預防，必要時行介入封堵可能會改善遠期預後。
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