患者女，27歲，主因“左上肢乏力1年，活動後胸痛2個月餘，加重3天”於2008年4月26日入院。患者2007年初無誘因出現左上肢乏力，無疼痛及活動障礙，無麻木、發涼，症狀逐漸加重。2008年2月出現活動後胸痛、胸悶，休息1～2分鍾好轉。此後症狀逐漸頻繁。2008年4月23日患者再次出現胸骨後疼痛，伴大汗，持續30分鍾不緩解，當地醫院診斷心肌炎，給予維生素C等治療效果不佳。2008年4月26日到我院查心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V1-6ST段壓低，心肌型肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)：10.2ng/ml、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)：3.76ng/ml。頸部及鎖骨下動脈血管彩超：左鎖骨下動脈狹窄。血沉：38mm/h。考慮大動脈炎、冠狀動脈(冠脈)受累，給予擴冠、抗凝、抗血小板治療，及甲強龍1.0gⅣqd(共三天)、環磷酰胺0.2gqod治療收入院。患者無口眼幹燥，無脫發、皮疹、光過敏、關節腫痛。既往史、個人史及月經史無殊。查體血壓：108/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)(右上肢)、96/48mmHg(左上肢)。左鎖骨下動脈可聞及血管雜音。雙肺散在濕囉音。心界不大，心率65次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部查體未見異常。左側橈動脈較右側弱，雙側股動脈搏動對稱。左上肢肌力3級。實驗室檢查：白細胞15.6*10^9/L，血紅蛋白121g/L，血小板290*10^9/L;總膽固醇5.72mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.78mmol/L，血沉：16mm/h;C反應蛋白：6.02mg/L;心髒超聲：主動脈瓣輕度關閉不全。雙下肢動脈CT血管成像：未見異常。雙腎動脈彩超：未見異常。 治療：患者入院後繼續給予激素及免疫抑製劑、抗凝、抗血小板等治療，但仍頻繁發作心絞痛，於2008年5月6日行冠脈造影：左主幹開口局限狹窄95%，右冠開口局限狹窄90%(圖1、2)。於右冠開口置人Cypher4.0*13mm支架1枚，左主幹開口置人Firebird3.5*13mm支架1枚，術後患者未再發作心絞痛。出院11個月電話隨訪患者無症狀。
作者討論
討論 本例為年輕女性，無冠心病危險因素(如高血壓，糖尿病，吸煙等)，具有大動脈炎外周動脈受累的表現，所以其冠脈病變考慮為大動脈炎所致。另外患者心髒超聲提示輕度主動脈瓣關閉不全，考慮為大動脈炎累及主動脈瓣。大動脈炎累及冠脈的報道並不少見，國內外報道的發生率為9%-11%,多累及冠脈開口。本病以年輕女性多見，而這一年齡段女性的冠脈病變十分少見，容易漏診，故臨床工作中應警惕。 多發性大動脈炎患者治療應以激素及免疫調節治療為主，即使手術治療也應在非活動期為宜。但冠脈狹窄嚴重，應在使用藥物治療同時盡早手術。治療分為冠脈搭橋術和介人治療兩種。對於冠脈開口病變及多支病變的患者首選搭橋術;對於單支或局限病變，可采取介人治療。經皮冠脈球囊成形術近期療效好，但遠期再狹窄的發生率較高;有個案報道建議置入西羅莫司洗脫支架可以減少再狹窄的發生。另外，大動脈炎常侵及頭臂動脈，從而累及乳內動脈，即使現階段尚未累及，將來也有可能累及。因此，大動脈炎患者冠脈搭橋不適宜使用乳內動脈或其他有可能受累的動脈,而應盡可能全靜脈化。但如果進一步考慮到大動脈炎患者均比較年輕，而靜脈橋血管能保持通暢的時間又非常有限，故對於這類不適合冠脈搭橋術患者使用藥物洗脫支架可能是一種重要的治療選擇。
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