患者女性，63歲，身高173cm，體重65kg，BMI：21.7。

因活動後上腹痛就診。

詢問病史中，發現患者5年前出現活動後胸痛，呈持續性壓榨性胸痛，休息5分鍾即可自行緩解。

▍既往史

“哮喘”40年。發現血脂高15年，服用“辛伐他汀”8年，後7年未服藥。

點評

對於出現腹痛的患者，尤其是活動後腹痛的患者，注意詢問既往類似發作情況。排除不典型的心絞痛表現。該患者問診時發現既往有活動後胸痛，並且有高脂血症病史。高度懷疑急性冠脈綜合征可能。需要針對性檢查。

▍體格檢查

體溫36.3℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓120/88 mm Hg。神誌清楚，查體部分合作，被動體位，平臥位。大汗，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及幹濕性囉音。心音有力，律齊，心率92次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。

▍實驗室檢查

CK：1746 U/L

NT-ProBNP：451.600pg/ml;

CK-MB：355U/L;

Cr：58umol/L;

cTnI：2.15 ng/ml。

心電圖：竇性心律，V1-V4導聯可見病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。

點評

經過有效問診，懷疑患者為急性冠脈綜合征。經查體患者生命體征基本穩定，可不必立即送入搶救室。但需要立即完成心電圖、心肌損傷標誌物檢查。若考慮冠脈造影，進一步完善血常規、凝血指標和腎功能檢查。同時需要充分交代病情，有家屬陪同。

▍急診診斷

1、冠心病、急性ST段抬高型心梗、心功能I級(killip分級)

2、高脂血症

3、哮喘

▍急診處理

患者發病至就診時間在24小時以內，有明顯的胸痛症狀，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死。且無冠脈造影禁忌，有進行直接PCI指針。立即安排給予冠脈造影檢查。由於需要立即起效的雙抗治療，術前選擇拜阿司匹林和替格瑞洛兩盒抗血小板治療。患者有明確高脂血症，使用瑞舒伐他汀強化調脂治療。

▍造影結論及應對策略

前降支近段閉塞，左旋支近段99%狹窄，右旋支中段近端95%狹窄，後降支起始部狹窄99%，於前降支近中段各植入支架1枚。

總結

該患者因腹痛就診，詢問病史中，重點注意致命性腹痛的鑒別，致命性腹痛包括：宮外孕：14歲以上女性需注意。穿孔：有無消化道潰瘍病史。夾層：疼痛性質呈持續撕裂樣。腸絞窄：無肛門排便排氣。血管缺血：症狀重，體征輕。有房顫、高凝等病史。不典型心絞痛：既往發作史。在快速詢問病史以後，通過查體評估患者生命體征是否平穩，進一步分流患者。對於繼續在流水治療的患者，針對性的完善相關檢查。尤其對於致命性腹痛患者，需要快速明確診斷，積極處理，沒有時間進行篩查或耗費過多時間進行檢查。避免病情急劇惡化。同時，需要向患方告知風險。