社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院後於潛伏期內發病的肺炎。目前，我國缺少CAP年發病率和病死率的數據。

中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南適用範圍：年齡18周歲以及以上非免疫缺陷的CAP患者。本指南共分為8個部分，涵蓋內容包括CAP的定義與診斷、CAP病情嚴重程度評價與住院標準、重症CAP診斷標準、CAP病原學診斷、CAP抗感染治療、CAP的輔助治療、CAP治療後評價和處理、出院標準、特殊類型CAP以及CAP預防。

CAP診斷標準與思路

1.社區發病。

2.肺炎相關臨床表現：(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;(2)發熱;(3)肺實變體征和(或)聞及濕性囉音;(4)外周血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

3.胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中任何1項，並除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可建立臨床診斷。

CAP的診治思路：

第1步：判斷CAP診斷是否成立。對於臨床疑似CAP患者，要注意與肺結核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別。

第2步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。

第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險(表2)：參考年齡、發病季節、基礎病和危險因素、症狀或體征、胸部影像學(X線胸片或CT)特點、實驗室檢查、CAP病情嚴重程度、既往抗菌藥物應用史等。

CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重症CAP診斷標準

CAP病情嚴重程度評估，對於選擇適當的治療場所、經驗性抗感染藥物和輔助支持治療至關重要。

一、CAP病情嚴重程度評價

CAP嚴重程度的評分係統各具特點(表3)，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫生應結合臨床經驗做出作出判斷，動態觀察病情變化(ⅡA)。CURB-65、CRB-65(C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸，B：血壓，65：年齡)和肺炎嚴重指數(pneumoniaseverityIndex,PSI)評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度，而氧合指數結合外周血淋巴細胞絕對值減低預測流感病毒肺炎死亡風險優於CURB-65和PSI(ⅡB)。

二、CAP住院標準

建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準，評分0~1分：原則上門診治療即可;2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療;3~5分：應住院治療(ⅠA)。但任何評分係統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷(ⅡB)。

三、重症CAP診斷標準

重症CAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重症肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療(ⅡA)。

主要標準：

(1)需要氣管插管行機械通氣治療;

(2)膿毒症休克經積極液體複蘇後仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：

(1)呼吸頻率≥30次/min;

(2)氧合指數≤250 mmHg(1mmHg=0.133kPa);

(3)多肺葉浸潤;

(4)意識障礙和(或)定向障礙;

(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L;

(6)收縮壓<90 mmHg需要積極的液體複蘇。

CAP病原學診斷

一、CAP病原學診斷方法選擇

1.除群聚性發病或初始經驗性治療無效外，在門診接受治療的輕症CAP患者不必常規進行病原學檢查(ⅢB)。

2.住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態、臨床特點、病情嚴重程度以及先期的抗感染治療情況等。當經驗抗性感染療效不佳需要進行調整時，合理的病原學檢查尤其重要(ⅠA)。

3.CAP特定臨床情況下病原學檢查項目的建議參見表4。

4.侵入性病原學標本采集技術僅選擇性地適用於以下患者：

(1)肺炎合並胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學檢查;

(2)接受機械通氣治療的患者，可經支氣管鏡留取下呼吸道標本(包括ETA、BALF、PSB等)進行病原學檢查;

(3)經驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時，可經支氣管鏡留取下呼吸道標本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經皮肺穿刺活檢留取組織學標本進行病原學檢查;

(4)積極抗感染治療後病情無好轉，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質病等)鑒別診斷者(ⅢB)。

二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義

CAP致病原的主要檢測方法及其相應的診斷標準見表5。

CAP抗感染治療

一、CAP經驗性抗感染治療

1.首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP後盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時問。但需

要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(ⅡB)。

2.對於門診輕症CAP患者，盡量使用生物利用度好的日服抗感染藥物治療。建議口服及阿莫西林或

阿莫西林/克拉維酸治療(ⅠB);青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多

西環素/米諾環素(ⅢB);我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環內酚類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區可用於經驗性抗感染治療(ⅡB);呼吸喹諾酮類可用於上述藥物耐藥率較高地區或藥物過敏/不耐受患者的替代治療(ⅡB)。

3.對於需要住院的CAP患者，推薦單用價內酞胺類或聯合多西環素、米諾環素/大環內醞類或單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)。但與聯合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。

4.對於需要入住ICU的無基礎病青壯年催患重症CAP患者，推薦青黴素類/酶抑製劑複合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯合用藥(ⅡB)。

5.對有誤吸風險的CAP患者應優先選擇氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青黴烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合應用甲硝唑、克林黴素等(ⅡA)。

6.年齡≥65歲或有基礎疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸係統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸杆菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產ESBL(超廣譜β-內酞胺酶)菌感染風險(有產ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭抱菌素、有反複或長期住院史、留置植入物以及腎髒替代治療等)，高風險患者經驗性治療可選擇頭黴素類、呱拉西林/他唑巴坦、頭孢呱酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅡB)。

7.在流感流行季節，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規進行流感病毒抗原或者核酸檢查，並應積極應用神經氨酸酶抑製劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結果，即使發病時間超過48h也推薦應用(ⅠA)。流感流行季節需注意流感繼發細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血杆菌較為常見(ⅡA)。

8.抗感染治療一般可於熱退2~3d且主要呼吸道症狀明顯改善後停藥，但療程應視病情嚴重程度、緩解速度、並發症以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重症以及伴有肺外並發症患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反應較慢者療程延長至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14-21d(ⅠB)。

二、CAP目標性抗感染治療

一旦獲得CAP病原學結果，就可以參考體外藥敏試驗結果進行目標性治療。CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法見表7。

特殊類型CAP

一、病毒性肺炎

二、軍團菌肺炎

對於免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環內酯類、呼吸喹諾酮類或多西環素單藥治療;對於重症病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯合利福平或大環內酯類藥物治療(ⅠA)。當喹諾酮類藥物聯合大環內酯類藥物治療時，應警惕發生心髒電生理異常的潛在風險(ⅠA)。

三、社區獲得性MASA肺炎

CA-MRSA肺炎影像學特征為雙側廣泛的肺實變及多發空洞。流感後或既往健康年輕患者出現空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細胞減少及紅斑性皮疹時需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物(ⅢB)。

內容摘自>>中華醫學會呼吸病學分會，中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)，中華結核和呼吸雜誌.2016.39(4):1-27