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近期，本文作者在臨床上遇到一個特殊情況：68歲男性患者因肺間質纖維化合並感染入院治療，入院時病情雖危重，但經治療逐漸好轉。

然而，事情並不是到這裏就迎來了happy ending，患者在入院第8天時，自述小腿痛，進行了多種檢查後，考慮肌腱病變。

患者是意外受傷了嗎?不少人都認為劇烈運動才可能損傷肌腱，其實服用某些藥物也是危險因素，而且沒有患者可以完全免於此風險、跟腱斷裂又可能在無任何警示的情況下發生……所以，我們應如何分辨與處理臨床上的類似問題?哪類人最易中槍?他們的預後是否樂觀?

患者男性，68歲，主因「間斷咳嗽、咳痰、呼吸困難2月，加重2天」入院。

既往：冠心病史3年，房顫病史3年(胺碘酮200mg/日)，吸煙40餘年，7支/日，戒煙1月，餘無特殊。

入院查體：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，Bp134/72mmHg，神誌清楚，球結膜無水腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音弱，未聞及幹濕囉音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血氣分析(我院)：

PH 7.47，PCO2 32.2mmHg，PO2 40mmHg;

胸部CT(外院)示：

1、右肺上葉、下葉，左肺上葉多發大片磨玻璃影;

2、雙肺下葉多發索條影。肺功能(1年前，我院)示：通氣儲備：89.19%，通氣功能呈輕度限製性改變，FEV1占93.3%預計值，FEV1/FVC：74.49%;肺總量輕度減低占77.4%預計值，殘氣量正常;彌散功能中度減低占44.6%預計值。

臨床考慮為：

1、肺間質纖維化合並感染I型呼吸衰竭

2、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病

3、心律失常、心房顫動等。

入院時病情危重，給予無創呼吸機輔助呼吸，同時給予「亞胺培南西司他汀鈉、莫西沙星、甲潑尼龍琥珀酸鈉」抗感染，三天後抗生素降級，給予「頭孢西丁、左氧氟沙星」降階梯治療，病情逐漸好轉。

然而，患者在入院第8天時，自述小腿痛，查體未見水腫，有觸痛，予以化驗及b超檢查，化驗回報：肌酸激酶：3040U/L;D-二聚體：700.00ng/ml等，下肢彩超：雙下肢動脈硬化伴小斑塊形成;左側腓靜脈中段及上段血栓形成;左小腿肌間靜脈血栓形成;雙側小腿腓腸肌肌腱水腫增粗——考慮肌腱病變。

那麼問題來了，患者因何導致了雙側小腿腓腸肌肌腱水腫增粗伴肌酶升高呢?

通過查閱文獻及請教主任，考慮為喹諾酮相關肌腱炎，遂停用喹諾酮類藥物，囑患者靜養等對症處理，目前仍在隨訪中。

近年來，氟喹酮類藥物的安全問題受到了越來越多國家的關注，其中嚴重不良事件就包括肌腱炎和腱斷裂。目前的數據顯示，喹諾酮類藥物誘發的肌腱病發生率0.14~0.4%，雖然發生率低，但是其後果嚴重，故而所有氟喹諾酮類藥物在產品標簽中都有「黑匣子」警告——FDA最高級別警告。

所以，我們急需係統地認識和了解一下喹諾酮相關的肌腱炎及肌腱斷裂——它有哪些比較顯著的臨床特點?出現此類情況的常見風險因素有哪些?能否治療?預後是否樂觀?

臨床特點

1、通常累及負重肌腱，跟腱是最常見的受累部，其他部位如肩袖、肱二頭肌、手、四頭肌等亦可受累。一項研究表明，約90%喹諾酮相關性肌腱炎和肌腱斷裂累及跟腱，並在高達50%的病例可見雙側跟腱同時受累。

2、急性起病，主要表現為跟腱處水腫、壓痛和腫脹，步行時疼痛加重，程度劇烈，其嚴重程度可能與水腫程度相關。

3、多數肌腱疾病發生在開始使用喹諾酮治療的9~13天內，大部分事件發生在第一個月以內，但是長達18個月內仍然可能發生。

4、不同種類的喹諾酮藥物引起的臨床表現並無明顯差別。

5、跟腱斷裂可能在無任何警示的情況下發生。

易感因素

最常見風險因素包括：

1、年齡大於60歲

2、類固醇治療

3、腎髒疾病或移植

4、既往肌腱病史

其他報道的危險因素包括：

先前或目前從事體育活動

缺鎂

血液透析

痛風

免疫抑製治療

部分疾病，如糖尿病，類風濕性關節炎、高脂血症、哮喘，慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、甲狀旁腺功能亢進、器官移植史等

低肌肉量

肥胖等

注意：對於以上有風險因素的患者，臨床醫生需警惕喹諾酮肌腱病的發生，但是沒有患者可以完全免於此風險。

臨床處理

若在使用藥物期間發生症狀，可選擇停藥或換用其他對跟腱影響較小的藥物。

根據嚴重程度，可采用非手術或手術幹預。非手術策略適用於大多數患者，包括使用鎮痛藥、理療、石膏和/或固定等，嚴重患者則需考慮手術。

預後相關

1、從目前的數據顯示，一般預後良好。在一項包括421例喹諾酮相關肌腱病的回顧性研究發現，66%的患者恢複良好(24%未知)，恢複時間大概是停藥後15~30天，部分患者恢複時間較長。在極少數情況下，症狀可在停藥後持續6個月以上。

2、據估計，大約10%的患者發生長期並發症(如腫脹、瘀傷、行走困難、屈曲能力下降、活動受限和疼痛等)。

從目前的數據顯示，左氧氟沙星及氧氟沙星發生肌腱病的病例報告最多，在老年人並且合並多種易感因素時，需要考慮到該副作用。