導語

        大量的衝洗液極容易造成酸中毒、電解質紊亂、低體溫等嚴重並發症，應在術前做好預防措施。

        畢業以後就進入現在的醫院工作，幾年的臨床一線磨礪，自認為已經成長為一名有點經驗的住院醫生。

        但去年年中發生在我自己身上的一個病例，現在想來還是細思極恐。因為一名與自己年紀相仿的患者做宮腔鏡手術(大多數人認為的小手術)，術中經曆三次危機，差點丟了性命，最後竟然轉入ICU繼續治療!

        今天我盡力講述事情全經過，希望大家與我一起引以為戒!

        那是一個手術不多的周五，中午左右手術就所剩無幾，剛吃完飯，我被告知需要接手一台宮腔鏡手術。

        要知道這種“小手術”一般都是在門診就可以完成，我想著做個不插管全麻或者聯合麻醉就能搞定;

        但手術醫生告知我，患者胎盤植入及宮腔粘連嚴重，擬宮腔鏡聯合腹腔鏡宮內殘留清除術，手術時間在1-2小時;

        所以我改變麻醉方式為插管全麻，事後想來這是我做的最正確的一件事情。

        很快，我和二線就實施了全麻，一切都很順利的開始了。

        13:00，手術開始，先在B超引導下進行宮腔鏡探查，在半小時內清除出大量胎盤組織;

        14:05，觀察到手術醫生手術進行不順利，靜脈注射速尿10mg，此時尿量未知;

        14:15，觀察到患者顏麵部水腫，手感體溫極低，下眼瞼粘膜蒼白，迅速穿刺左橈動脈測血氣，3分鍾後回報如下：

        患者發生了嚴重高氯性酸中毒、嚴重低體溫，同時嚴重貧血!

        “手術暫停!計算出入量!再開放一路液體，複溫毯和溫液儀同時上!”我緊張地大聲說道。

        同時限製液體進入，頭搖高30度，追加速尿20mg，氯化鉀1g靜滴，葡萄糖酸鈣1g緩慢注射，?5%碳酸氫鈉200ml。

        很快，出入量結果出來了，手術至此1小時左右衝洗生理鹽水入量13000ml，衝洗出量9000ml，同時輸液林格液500ml，萬汶500ml，尿量900ml，出血量無法計算。

        結果是1小時淨入量4000ml，血液嚴重稀釋!

        這時我更加緊張，二線醫生及時趕到，在他的指導下補充鈣劑3g，預防性給予氫化可的鬆75mg，再追加利尿10mg，同時輸入20%甘露醇注射液250ml，提血RBC4u+血漿400ml。

        經過搶救後，患者內環境明顯改善，正當我正鬆口氣時，患者氣道壓短時間明顯升高，從插管後的15cmH2O升至32cmH2O，聽診雙肺可及明顯濕羅音，患者發生了急性肺水腫?!

        複查血氣後，追加5%碳酸氫鈉100ml和速尿10mg;

        與手術醫生溝通後，決定結束手術。

        考慮患者症狀好轉，整個搶救過程生命體征平穩，此時患者體溫回升至35.7℃，我們決定嚐試蘇醒拔管，但是一個更可怕的危險正向我們逼近......

        正如我預料的一樣，患者很快蘇醒，順利拔除了導管，詢問無特殊不適。準備將患者抬至轉運床上，此時，患者突然大量噴射性嘔吐，量大且無色無味液體，約400ml，迅速頭低側臥位，幸運的是未再嘔吐。

        由於擔心患者可能會出現其他並發症，遂轉入ICU觀察，出室前複查血氣。

        總結分析

        (1)由於患者臨時從門診轉入手術室，衝洗用生理鹽水未加熱就直接用於宮腔鏡檢查，同時胎盤植入清除術致血竇大量開放，

        大量冰冷的生理鹽水直接進入血管，稀釋血液同時造成體溫明顯下降，抑製凝血酶的活性，造成凝血功能障礙，使更多鹽水進入人體，形成惡性循環。

        (2)短時間大量鹽水稀釋血液會造成嚴重的高氯性酸中毒，強離子差值SID=144+2.6-126=20.6，SID明顯降低造成嚴重酸中毒;

        同時高氯血症對機體的影響包括代謝性酸中毒引起的抑製心肌收縮、降低組織灌注、增加術後惡心嘔吐發生率等，高氯還可減慢腎髒血流並降低腎小球濾過率，致尿液形成減少。

        (3)嚴重的液體負荷造成細胞內外液量明顯增加，驅使血管內液濾出的平均有效流體靜壓明顯增加;

        同時血管內膠體滲透壓下降，都使得液體進入組織液和細胞內，引起組織和細胞水腫，最嚴重的是腦細胞水腫，可引起腦疝;

        同時過多液體會進入第三間隙，如胃腸腸腔;顱內高壓或體位改變容易引起嘔吐，稍有不慎可造成嚴重誤吸!

        (4)術中胎盤植入嚴重，刮宮過程中血竇開放無法計算出血量，輸注了RBC和血漿，患者整個過程血流動力學穩定，輸注RBC可提高攜氧能力增加組織氧供;

        但輸注血漿弊大於利，血漿主要是可以改善凝血、增加膠體滲透壓，但血液中隻需要30%的凝血因子就可以維持正常的凝血功能，並且處理血液稀釋主要的措施是降低血容量，維持血漿滲透壓應用甘露醇可能更好。

        (5)術中在2小時內隻應用了速尿50mg，導致出尿太慢太少，查閱呋塞米說明書：

        【用法用量】治療急性左心衰竭時，起始劑量40mg靜脈注射，必要時每小時追加80mg，直至達到滿意療效，每日總量劑量不超過1g。

        【藥理作用】與噻嗪類利尿劑不同，呋塞米等袢利尿劑存在明顯的劑量-效應關係，隨著劑量的增大利尿效果明顯增強，且藥物劑量範圍較大;

        同時呋塞米能抑製前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E含量升高，從而具有擴張血管的作用，增加腎血流;

        此外還能擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室舒張壓力降低，有助於急性左心衰竭的治療。

        以上都說明呋塞米是主要治療藥物，且安全性高、效果好，應盡早足量追加!

        所以，應對此類手術要有警惕心，大量的衝洗液極容易造成酸中毒、電解質紊亂、低體溫等嚴重並發症，應在術前做好預防措施：

        1、時刻關注手術衝洗液出入量，灌洗壓力低於60cmH2O;

        2、衝洗液加溫;

        3、及時予呋塞米利尿。

        TURP綜合征：宮腔鏡手術中，由於膨宮壓力和灌注介質的共同作用導致體內吸收大量灌注介質，明顯改變了體液中水電解質平衡，液體超負荷吸收，引起機體一係列改變。

        水中毒灌注介質的吸收的可能機製：(1)在手術切除中直接進入開放的血管;(2)通過整個子宮內膜壁吸收;(3)通過輸卵管從腹膜吸收。

        水中毒危害：可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血症，並引起心、腦、肺等重要髒器的相應改變，臨床表現為心率緩慢和血壓升高，繼而出現血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神錯亂和昏睡，如果診斷和治療不及時，可出現抽搐、心功能衰竭甚至死亡。

        水中毒高危因素：手術時間過長，膨宮壓力過高和血竇開放、小動脈切斷、消融或切除子宮內膜對子宮表麵的血管開放，子宮穿孔及宮頸裂傷等。

        水中毒處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血症、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。

        水中毒應急措施：(1)改善缺氧症狀，一旦發生水中毒，應該盡快終止手術，保證供氧，合並肺水腫時可用3～5cmH2OPEEP通氣;(2)利尿，迅速排出體內吸收的灌注介質，減輕心髒負擔並防止腦水腫和肺水腫，發生腦水腫可使用甘露醇脫水治療;(3)糾正低鈉血症，補鈉的速度不宜過快，根據血鈉濃度調整滴速;(4)控製血糖;(5)若發生充血性心力衰竭，可使用洋地黃類藥物;(6)必要時抗生素治療，預防感染。

        水中毒預防：(1)宮頸和子宮內膜預處理有助於減少灌流液的吸收;(2)保持宮腔壓力≤100mmHg或<平均動脈壓;(3)控製灌流液差值在1000～2000ml;(4)縮短手術時間，避免對子宮肌壁破壞過深;(5)術中動態監測血流動力學、電解質及尿量的變化;(6)嚴密術中監護，時刻警惕體液超負荷的發生。