多重耐藥菌（MDRO）是抗生素壓力、選擇和感染控製失敗的結果。各個地方之間的MDRO比率存在很大差異。

然而，重要的是，醫護人員很少被MDRO定植，這可能是因為良好平衡的菌群為我們麵對新的入侵者提供了“抗定植能力”。 抗生素的使用會破壞這種平衡，導致MRDO定植和感染的風險增加，可能需要幾個月才能恢複。

此外，通過水平傳播，MDRO定植的風險超出了抗生素暴露的風險。本文目的是為床旁的臨床醫生提供關於MDRO篩查和去定植策略（鼻腔、口咽和皮膚）的實用建議。

篩查

由於ICU接收了各種類型的患者，篩查是監測和識別MDRO定植的有用手段。這是實施強化接觸預防措施的重要一步，通過隔離和分區、消除宿主和爆發識別來防止交叉定植。篩查可以普遍應用（所有患者），也可以通過關注具有風險特征的患者（例如，既往住院治療者、長期住護理機構者、近期抗生素暴露者），有可能話，與預測評分係統相結合。然而，這些臨床工具的性能仍很差。MDRO檢測可以通過傳統的培養方法或基於聚合酶鏈反應（PCR）的檢測技術來完成，使用不同類型的試劑盒進行基因鑒定。與基於培養的技術相比，基於PCR的技術更快（周轉時間為±2小時），但成本高3-4倍。檢測結果必須立即傳達給ICU工作人員和感染控製小組，他們必須跟蹤患者的行蹤和接觸者。

在ICU住院期間MDRO的定植是一個動態過程，包括檢測、自發清除和感染。充分識別MDRO的定植需要在入院時定期篩查，此後每周篩查一次。

鼻腔去定植

金黃色葡萄球菌的鼻腔定植是術後手術部位感染（SSI）的一個危險因素。在鼻腔，局部莫匹羅星給藥，每天兩次，用5天，是鼻腔去定植甲氧西林敏感（MSSA）和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）的最常用方法（表1）。然而，到底是通過應用有針對性的鼻腔去定植（對篩查陽性者）和普遍去定植（對所有患者），或是將其與其它策略（如氯己定擦浴）相結合使用，文獻並沒有描述清楚。一項衛生技術研究評估得出結論，單獨有針對性地或單獨普遍性地在鼻腔使用莫匹羅星去定植，幾乎甚至沒有減少SSI的風險。然而，同一篇綜述卻得出結論，聯合氯己定擦浴，鼻腔局部使用莫匹羅星可能會降低接受心胸、血管、骨科、胃腸或普通手術的患者發生金黃色葡萄球菌（包括MRSA）SSI的風險（表1）。

MRSA定植在ICU中很常見，是ICU獲得性MRSA感染的預測因素。一項整群隨機試驗將ICU分配到不同的策略中，結果顯示，與基線數據相比，采用針對性用藥策略（篩查、隔離、鼻部去定植和氯己定擦浴）或采用普遍策略（所有患者都接受鼻部去定植和氯己定擦浴）都減少了臨床MRSA培養和任何病原體的血流感染。在關注到莫匹羅星的耐藥性後，聚維酮碘被當作莫匹羅星的替代藥物進行了評估，結果發現聚維酮碘在預防金黃色葡萄球菌和MRSA臨床培養結果方麵莫匹羅星較差。

表1. ICU中針對多重耐藥菌的去定植策略

口咽部去定植

使用含有粘菌素、妥布黴素和製黴菌素的牙膏進行選擇性口腔去汙，主要是針對革蘭氏陰性菌和酵母菌。在一項多中心隨機對照試驗(RCT)中，評估了其在預期需要機械通氣時間>48小時的患者中預防MDROs血流感染的作用。與基線相比，沒有觀察到絕對風險的顯著降低（表1）。

長期以來，氯己定漱口水一直被提倡用於所有機械通氣患者，以降低呼吸機相關性肺炎或術後肺炎的發生率，盡管此舉隻有得到心髒外科患者的證據支持。十年來，氯己定漱口水的安全性也受到了質疑。一項隨機對照試驗和三項大型隊列研究的薈萃分析表明，氯己定漱口水增加了死亡風險。在這些研究發表之後，一項多中心階梯整群隨機試驗評估了不采用氯己定漱口水策略的效果。結果發現，在ICU死亡率、感染相關的呼吸機相關並發症發生時間、拔管時間或口腔護理期間疼痛並無差異。有趣的是，不采用氯己定漱口水的策略，口腔護理功能障礙得分更低，這表明不使用口腔消毒劑也可以更好地獲得口腔健康。因此，來自衛生保健流行病學學會（SHEA）、美國感染病學會（IDSA）和感染控製及流行病學專業人員協會（APIC）的最新指南建議不要使用氯己定漱口水（表1）來去定植。

皮膚去定植

皮膚消毒可用於預防醫院感染（特別是中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI））和消除MDRO。

氯己定是推薦選擇的皮膚消毒劑，因為它具有廣泛的抗微生物作用和餘留效應。建議每天用氯己定（液體沐浴劑或預包裝毛巾）進行皮膚消毒，以預防醫院感染。在一項薈萃分析中，納入了25個ICU、22850名患者的四項隨機交叉試驗，發現氯己定擦浴可以減少醫院血流感染(BSI)（優勢比(OR)：0.74；95%可信區間(CI)：0.6-0.9），尤其是在CLABSI（OR：0.5；95%CI：0.35-0.71）。這樣的效果在革蘭氏陽性菌亞組中依然顯著，而當獨立評估革蘭氏陰性菌亞組時，這種效果則不明顯，這可能是由於氯己定對革蘭氏陽性菌的殺滅效果更好，而陽性菌則是CLABSI的主要病因。

最近的一項納入了72個ICU和76815名患者的群集RCT顯示，與對照組相比，使用消毒劑擦浴（氯己定或辛替尼定）並沒有降低CLABSI的發生率。然而，把基線期和幹預期進行比較的事後分析表明，氯己定組的千日導管感染率從1.48/1000下降到0.9/1000（p=0.0085）；而與對照組相比則沒有發現差異。因此，對於采取了常規預防措施後，革蘭氏陽性MDRO患病率或CLABSI發病率依然居高不下的ICU，應推薦常規采用氯己定擦浴策略。

在一項納入了16項研究的係統綜述中，氯己定擦浴後，革蘭氏陽性MDRO的獲得有統計學意義的下降。然而，關於多重耐藥革蘭氏陰性菌的信息很少。在ICU中進行的一項針對多重耐藥肺炎克雷伯菌流行的單一研究，結果顯示使用氯己定毛巾11個月後，定植患者率明顯下降（β=-0.209；r2=0.549；p=0.027）（表1）。氯己定擦浴的普遍使用提出了關於其敏感性降低或獲得耐藥基因、抗生素交叉耐藥、去定植失敗和皮膚微生物群不健康改變的問題。到目前為止，關於這些不利後果的證據依然很少。耳念珠菌（CA）是一種新出現的麻煩病原體，其中氯己定的有效性顯示出令人困惑的結果。即使使用等滲次氯酸鹽溶液也不能實現CA的皮膚去定植。開發基於微生物組的治療方法來預防和治療CA是一個有前途的選擇，甚至可以擴展到恢複危重患者的皮膚微生物群。

小結

MDRO的普遍篩查對於識別定植患者和實施充分的預防措施非常重要。去定植化的策略隻推薦采用通用的氯己定擦浴皮膚。隨著MDRO問題日益嚴重，需要進一步研究，以確定其他有效的去定植略策。