病史采集和體格檢查

　　發熱是臨床工作中最常見的問題，其本身並不是一種疾病，而是一種症狀，是某些疾病的臨床表現。合理處理臨床發熱，可使患者得到正確的診斷和治療，減輕患者病痛、降低醫療花費、節省醫療資源。

　　病曆摘要

　　初診 患者，男性，32歲，發熱半天來診。發熱前有受涼史，體溫最高39.6℃，伴有畏寒、乏力，無寒戰，咽痛明顯，無流涕、咳嗽、咳痰等其他症狀。既往體健，無發熱患者接觸史。

　　查體：無皮疹，可見結膜充血，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ°大，散在少許白苔，心、肺、腹查體無異常。實驗室檢查：血常規提示白細胞計數（WBC）12.6×109/L，中性粒細胞百分數（NE）84%，血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）正常。

　　初步考慮患者為上呼吸道感染，給予阿莫西林口服，同時予解熱鎮痛藥和中成藥對症處理。

　　複診 病程第3天患者複診，症狀無好轉，每日體溫最高仍在39℃~40℃之間，新出現咳嗽症狀，伴少量白痰。

　　查體：扁桃體仍Ⅰ°大，可見白苔，餘無特殊。複查血常規WBC 7.6×109/L，NE 68%，胸部X線檢查和尿常規檢查正常。患者症狀雖無好轉，但是血白細胞水平下降，囑繼續口服阿莫西林，對症治療。

　　再次複診 病程第4天，患者體溫仍無下降趨勢，並出現皮疹。查體：麵部、軀幹、四肢皮膚散在充血性斑丘疹，口腔頰黏膜可見數個白斑，周圍有紅暈。複查血常規WBC 5.4×109/L，NE 46%，淋巴細胞百分數（LY）45%，巨噬細胞百分數（EO）2%，查C反應蛋白（CRP）1 mg/L。

　　病例分析

　　該患者為青年男性，有受涼史，冬季發病，發熱伴上呼吸道症狀，扁桃體大且有白苔，早期血WBC升高（中性粒細胞為主），故予抗感染治療。患者血WBC逐漸降至正常，臨床表現卻無好轉，病程第4天出現皮疹，臨床考慮出疹性疾病發熱可能，但須除外藥物過敏所致皮疹。複查血WBC以淋巴細胞為主及CRP正常支持了患者發熱係病毒感染可能，故停用抗生素。

　　患者出疹時間和口腔黏膜白斑對麻疹有診斷價值，查麻疹病毒抗體陽性，確立了麻疹的診斷，其皮疹特點和血嗜酸性粒細胞水平可基本除外過敏性皮疹。

　　麻疹診斷確立後囑患者自身隔離、充分休息、多飲水、繼續對症治療，病程第7天體溫回複正常，症狀好轉。

　　雖然大部分發熱的患者，根據其臨床表現和體檢、實驗室檢查可以作出診斷、給予相應的治療，但是多種疾病在早期可以呈現相同的表象，隨著病程的進展才逐漸顯現其臨床特點。目前抗生素、解熱鎮痛藥、甚至糖皮質激素的不當使用，常給一些複雜發熱患者的診治帶來困難。

　　需要了解的概念

　　發熱 機體在致熱原的作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙，體溫超出正常範圍。

　　體溫測量正常值 目前，體溫測量分為三種，口測法的正常值為36.3℃~37.2℃，肛測法為36.5℃~37.7℃，腋測法為36℃~37℃。

　　發熱的分類和分度 根據發熱的原因分為感染性（各種病原體）和非感染性發熱兩大類，以前者為主。根據發熱的高低分為低熱（37.3℃~38℃）、中等度熱（38.1℃~39℃）、高熱（39.1℃~41℃）、超高熱（41℃以上）。根據熱型分為稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規則熱。

　　發熱的診療要點

　　發熱的患者來診，醫師應該最先關注的是患者的生命體征和一般情況。對於生命體征不平穩、一般情況差的患者，首要的是“先救命再判病”。

　　病史詢問應當包括誘因、起病緩急、病程、熱度高低，有無畏寒、寒戰，出汗情況。

　　患者有明確的受涼史，常提示感染性發熱。慢性發熱應考慮感染性心內膜炎、局部膿腫、骨髓炎、腫瘤、結核等可能。發熱伴寒戰多見於化膿性細菌感染，也可見於瘧疾、淋巴瘤、藥物熱（包括過敏）、急性溶血、輸血反應等情況，寒戰後往往出現體溫驟升、高熱，寒戰時抽取血培養可提高結果的陽性率。體溫驟降常伴有大汗，持續高熱（尤其是超高熱）且無汗則提示散熱障礙，常見於顱內病變（腦血管病、感染、外傷、腫瘤等）、中暑、甲亢危象、藥物中毒等。

　　對有定位意義的伴發症狀的詢問，可初步確定疾病部位：鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、憋氣、呼吸困難提示呼吸係統病變；腰痛、尿路刺激征、血尿、膿尿等提示泌尿係統病變；黃疸、右上腹痛等提示肝膽係統病變；惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等常提示胃腸道病變；譫妄、頭痛、視物模糊、意識障礙、劇烈嘔吐等則提示中樞係統病變。當有多個係統受累的症狀時，應警惕自身免疫性疾病。患者診治經過（包括化驗、檢查、用藥、療效）有助於對病因的判斷，並為進一步診治提供參考。

　　發熱患者尤其是傳染病患者的接觸史、疫區及疫水接觸史、手術史、流產及分娩史、服藥史、職業特點、發病季節等可對相關疾病的診斷提供重要線索。

　　體格檢查可進一步確定病變部位，發現新的問題。皮膚、淋巴結的檢查往往對一些無伴隨症狀發熱的診斷有指導意義。

　　實驗室檢查

　　並不是所有的發熱患者都需要完成化驗檢查，畢竟大部分患者僅為普通感冒，隻須充分休息，輔以中成藥和解熱鎮痛藥治療即可好轉。

　　血常規是發熱最基本的實驗室檢查。一方麵白細胞水平和分類有助於區分感染性發熱和非感染性發熱、分析可能的病原體，另一方麵有助於血液係統疾病和自身免疫性疾病的診斷。然而，不能簡單地把WBC升高、NE升高看作患者存在細菌感染的證據，很多疾病狀態、甚至生理狀態也可以出現以上情況。許多病毒感染早期也可出現類似細菌感染的血常規改變，非感染性發熱中的手術熱、溶血、急性心肌梗死、消化道出血等均可出現白細胞的升高，女性妊娠期白細胞亦可升高。

　　CRP反映患者體內的炎症狀態。雖然非感染性炎症該指標亦可升高，但結合血常規有助分析患者發熱的病因。CRP正常的患者可基本除外細菌感染。

　　我們可根據病史、體格檢查、先期治療效果，在血常規和CRP檢查的基礎上完善進一步的檢查，包括血生化、血沉、尿常規、便常規、胸部X線等常規項目。對於還不能明確診斷的患者，病原學檢查、骨髓學檢查、自身免疫抗體、腫瘤相關檢查、甚至正電子發射型斷層掃描儀（PET-CT）可提供進一步線索。

　　治療

　　大部分發熱患者通過病史、體格檢查和輔助檢查可以明確病因，給予正確的治療。需要指出的是，不恰當地使用抗生素、解熱鎮痛藥、中成藥、糖皮質激素不僅會增加醫療費用，也會加重患者病情。這就需要我們針對病因，嚴格把握適應證，合理用藥。