病例介紹

主訴及病史患者男性，21歲。因食欲缺乏、肝區脹痛9天入院。9天前因大量飲酒出現乏力、食欲缺乏伴肝區脹痛，後逐漸出現尿黃及皮膚、鞏膜黃染，伴惡心、厭油，當地醫院按胃炎治療(具體方案不詳)無效，症狀漸加重，到我院門診，查血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)2156U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)2270U/L，總膽紅素(TB)174.5μmol/L，直接膽紅素(DB)98.2μmol/L。15年前體檢發現乙型肝炎(乙肝)標誌物陽性，無症狀，未治療。飲酒史6年，每天飲酒精量100g。以乙肝(重度慢性)收入院。

查體體溫36.5℃，脈搏76次/分，血壓124/67mmHg，呼吸20次/分。全身皮膚及鞏膜明顯黃染，腹部稍硬，肝區有壓痛，移動性濁音陰性，餘未見異常。

輔助檢查查血ALT1206U/L，AST654U/L，TB121.6μmol/L，DB88.8μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶(GGT)106U/L，總膽汁酸178.4μmol/L;乙肝表麵抗原、核心抗原、e抗原(+)，乙肝病毒DNA1.48×107copies/ml。

診療經過予以護肝、降黃、抗病毒等對症支持治療。入院第5天患者訴心悸、頭昏，心電圖示竇性心律不齊，心率42次/分，動態心電圖(Holter)示竇性心動過緩，最慢心率30次/分，平均43次/分，全程>2.00s的停搏共1012個，最長R-R間期2.41s，停搏發生於23：00~5：15。竇房結功能測試示基礎狀態下竇房結功能低下，房室結文氏點110次/分。擬行起搏器置入術，患者及家屬拒絕，行心電監護密切觀察。6天後患者自訴症狀明顯緩解，複查ALT76U/L，AST37U/L，TB28.9μmol/L，DB19μmol/L。Holter示竇性心動過緩，最慢心率32次/分，平均48次/分，全程未見停搏。患者病情明顯好轉，考慮竇性心動過緩為乙肝所致，繼續予以抗病毒、護肝、降黃治療，於入院後第16天病情好轉出院。

討論

疾病概述文獻報道乙肝致心髒病變的發生率為73%，嚴重者甚至引發心力衰竭、心髒停搏。乙肝所致心髒病變心電圖表現有：①心肌損害型，以ST段和(或)T波改變為主，部分可出現低電壓表現;②心律失常型，表現為竇性心動過速、竇性心動過緩及QT間期延長等，患者多有不同程度的心悸、頭昏、黑、胸悶和心前區不適等，嚴重者出現暈厥、休克甚至猝死。

發病機製①乙肝病毒、抗體、補體形成免疫複合物，由細胞介導的炎性反應致心肌損害;②乙肝發病時如並發高內毒素(心肌抑製因子、酶類、激肽等)血症、低氧血症及電解質紊亂可出現心肌毒害作用;③高膽紅素(主要是膽鹽)、高膽酸血症影響心髒傳導係統，既可引起迷走神經興奮，也可直接抑製心肌細胞能量代謝而降低心髒活動功能。

部分乙肝患者若合並膽囊炎，可出現類似膽心綜合征的表現，即由膽道疾患引起的冠狀動脈供血不足、心髒活動失調以及心電圖異常，而心髒無器質性病變的臨床綜合征。發病除與高膽紅素、高膽酸血症有關外，還涉及神經傳導機製，即心髒及膽道係統在胸4、胸5脊神經處存在交叉現象，並在胸5~胸8重疊。

治療乙肝所致竇性心動過緩仍以治療原發疾病為主，即積極抗病毒、護肝、降黃、預防感染等，絕大多數心電圖異常患者在肝炎得到有效控製後會恢複正常，部分心率極慢且症狀明顯患者，可暫時予阿托品等藥物治療，對於極少數失代償期的患者，若肝炎病症無法得到有效控製，且阿托品等藥物控製心率較差，必要時可考慮起搏器置入。

誤診原因分析及防範

分析本例誤診原因，主要為竇性心動過緩為乙肝少見並發症，經治醫師對其認識不足，加之診斷時忽視患者有長期乙肝病史，忽視對病因的探糾。本例提示臨床醫師，尤其是專科醫師，應夯實臨床基礎知識，努力掌握本專科相關疾病的各種常見及罕見並發症，提高臨床鑒別診斷能力;堅持一元化的診斷思維，對於患者出現的各種症狀、體征及異常檢查結果應做到全麵分析，避免孤立看待某一現象，從而有效減少誤診誤治。

誤診誤治專欄與《臨床誤診誤治》雜誌合作第28期

(本版病例全文詳見《臨床誤診誤治》雜誌2015年第3期)

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科白楊)