表 胸部CT及靜脈注射對比劑肺血管造影方案

下一步你會如何做?

一名有血脂異常、肥胖(體質指數為34)、既往吸煙、焦慮及臨界高血壓的67歲男性，因勞力性氣促3天到急診科(ED)就診。他描述到ED就診前的幾個小時，焦慮和胸膜炎性胸痛開始加重，但沒有咯血。他無癌症、靜脈血栓形成、近期手術、創傷或住院個人史。他的用藥包括氟西汀、阿托伐他汀、維生素D、鎂和煙酸。

體檢顯示，他的血壓為164/82mmHg，脈率為104次/分，呼吸頻率為18次/分。室內空氣下血氧飽和度為96%。他的雙側肺部聽診清楚。未聞及額外心音或雜音。他的四肢檢查無特殊發現，無明顯的下肢症狀或水腫或小腿觸診時疼痛。實驗室檢查結果顯示，血紅蛋白水平為160g/dl(原文有誤，應為16.0g/dl，參考範圍為14.0～17.5g/dl)，血小板計數為129×103/μl(參考範圍為150～350×103/μl)，血清肌酐水平為1.26mg/dl(參考範圍為0.6～1.2mg/dl)(111μmol/L;參考範圍為13～106μmol/L)。他的胸片正常。主治醫師的推測診斷為肺栓塞(PE)。根據2級分類韋爾斯(Wells)評分，他的PE臨床預測概率為可能(心率>100為1.5分;其他診斷的可能性小於PE為3.0分)。因此，未進行D-二聚體檢測。他的計算機化體層攝影肺血管造影(CTPA)結果的報告見表。

檢測特征

CTPA是PE最常使用的影像學診斷檢測。與V?/Q?掃描相比，在靜脈注射碘對比劑後，CTPA允許肺動脈循環的直接可視化。CTPA應與臨床預測概率評估聯合使用。CTPA上可接受的PE診斷標準為(1)由於中央充盈缺損，血管腔缺少顯影;(2)在橫斷麵成像中，有對比劑圍繞的部分周圍管腔內缺損，與動脈形成一個銳角。

在一項準確度研究中，與肺血管造影(PE診斷標準)相比，多探頭CTPA顯示對PE具有非常好的準確度(敏感性100%;特異性89%)。多項研究證實，陰性CTPA顯示可以安全地排除PE的診斷，在這些研究中，陰性CTPA後未治療患者的3個月靜脈血栓栓塞危險非常低[1.2%，95%可信區間(CI)為0.8%～1.8%]，與陰性肺血管造影後觀察到的危險類似。

應使用標準化信息報告CTPA結果，以促進檢測質量的評估。信息應包括整體檢查質量、適當的肺動脈增強、直到可以明確排除PE的解剖水平、是否存在偽影，或影響掃描質量的其他因素5。對於PE病例，應該報告血栓的位置和最近端水平。美國醫療照護(Medicare)用於支付CTPA的國家價格為300.70美元，無對比劑在先，有對比劑次之[醫保常用操作編碼係統(HCPCS)71275]。

盡管該病例有CTPA的適應證，但對於考慮不太可能患PE(Wells模型PE概率<13%)的患者，應進行D-二聚體檢測。結合臨床預測概率為不大可能，D-二聚體檢測陰性使得臨床醫師在不進行影像學檢查的情況下，便可排除大約1/3疑似PE非住院患者(經常為ED患者)中PE的診斷。

將檢測結果應用於該例患者

他的CTPA結果為PE陰性。該例患者不需要PE的影像學檢查。特別是一項薈萃分析顯示，沒有必要聯合陰性加壓超聲檢查和陰性多探頭CTPA來排除PE。考慮排除PE(答案A)，並評估其他診斷。

有哪些其他診斷檢測方法?

該患者的其他選擇為進行V?/Q?掃描。對該檢測的常見批評為不確定性檢測結果比例高。然而，基於V?/Q?的診斷流程被證明與CTPA一樣安全有效。V?/Q?掃描比CTPA有一些優勢：對腎功能衰竭病例無禁忌證、無顯影劑所致的危險，以及更低的放射暴露。V?/Q?掃描或可解決令人日益關注的有關CTPA對PE過度診斷的問題。針對疑似PE患者的2種管理策略(CTPA對V?/Q?掃描)的一項隨機對照試驗顯示，使用CTPA時確診PE的比例升高了5%(19%對14%)，但PE被排除後3個月的血栓栓塞危險無差異。一項美國時間趨勢分析顯示，CTPA引進後PE的發生率增加，死亡率改變非常小，病死率較低，符合過度診斷。CTPA與限於亞段(肺)動脈的PE比例升高有關，其臨床相關性是有爭議的。

患者的轉歸

在心電圖和肌鈣蛋白水平評估後，該患者出院且未改變用藥。在平穩的6個月隨訪中，診斷為焦慮加重。

臨床要點

CTPA應用於疑似PE和預測概率為可能或D-二聚體檢測結果陽性的患者。

陰性CTPA可以安全地排除PE，並且有可能提供其他診斷。

基於V?/Q?掃描的診斷流程是一個有效的替代方法。

對CTPA診斷的亞段PE的臨床相關性和管理仍有爭議。

[JAMA2015;314(1):74-75]