乳腺癌局部區域處理模式的轉變

王永勝 教授

在分子分型時代， 我們對乳腺癌局部區域複發三大相關因素(腫瘤負荷、 腫瘤生物學特性及治療)有了更為深入的認識和界定。腫瘤負荷方麵，不僅僅是要求對新發乳腺癌患者的初始腫瘤負荷，還要求對保乳術後乳腺殘留腫瘤負荷、 前哨淋巴結陽性患者腋窩殘留腫瘤負荷及新輔助治療後乳腺及腋窩腫瘤退縮模式和殘留腫瘤負荷進行較為準確的評估。腫瘤生物學特性對乳腺癌患者局部、 特別是區域複發的影響受到更多關注， 不同分子分型乳腺癌患者具有不同的局部區域複發風險和特征。治療方麵，在繼續重視腫瘤負荷及局部區域治療(外科手術和放射治療)對乳腺癌局部區域控製的重要性的同時，分子分型指導下的不斷優化的全身(新)輔助治療對乳腺癌局部區域控製的貢獻率顯著增加。1990-2011年間，乳腺癌患者的複發率由 30%降低到 15%，這種降低與是否接受保乳手術、放射治療以及患者的月經狀況無關，隻與同時期全身治療手段的不斷優化相關。

當前， 大多數乳腺癌患者接受多種手段的治療， 一種治療手段療效的提高可明顯降低其他手段的絕對獲益。乳腺癌局部區域控製新理念要求我們： 分子分型時代乳腺癌局部區域控製應該綜合考慮乳腺腫瘤遠處轉移風險、 全身治療的療效與不良反應以及局部區域治療(手術/放療)的療效與不良反應。引領早期乳腺癌輔助治療理念轉變的 聖 加 侖(St. Gallen)專 家 共 識 會 議 於2011 年首次提出臨床早期乳腺癌全身輔助治療應首先考慮腫瘤對治療的反應性， 兼顧複發風險(腫瘤負荷)與患者意願; 該理念在隨後的 2013 和 2015 年 St.Gallen 專家共識中不斷得到強化， 腫瘤負荷(包括乳腺原發腫瘤大小和腋窩分期)對輔助治療及其方案的重要性在不斷降低。

隨著乳腺癌放療照射技術的不斷提高、 放射生物學研究的不斷深入， 相關大型臨床試驗證實了乳腺癌輔助放療療效提高、 毒性降低、 快速方便， 促進了放射治療的廣泛應用。在優效全身輔助治療背景下， 保乳手術聯合全乳放療使保乳治療成功替代乳房切除術、 前哨活檢聯合全乳放療使前哨淋巴結 1~2 枚陽性患者免除腋淋巴結清掃術、 前哨活檢聯合腋窩放療使前哨淋巴結 1~2 枚陽性患者有效替代腋淋巴結清掃術、 有效全身治療聯合放療使放療更有效和重要。

上個世紀完成的多項隨機臨床試驗的長期隨訪結果證實臨床早期乳腺癌保乳治療與乳房切除術具有相同的生存率， 美國國立衛生研究院(NIH)據此推薦乳腺癌保乳治療為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首選治療。30 年後的今天，伴隨著我們對乳腺癌分子生物學更為深入的理解、 更加高效的全身治療手段的不斷出現、 乳腺癌放療技術的顯著改進， 乳腺癌的保乳治療仍然與乳房切除術等效嗎?乳腺癌保乳療效回顧性大數據分析顯示分子分型時代， 高效全身治療支持下的乳腺癌保乳治療， 即使療效不優於乳房切除術， 也應與其等效; 此外， 乳腺癌保乳治療還可使腋窩低腫瘤負荷患者避免腋淋巴結清掃術及其相關並發症。

乳腺癌保乳手術切緣評價對有效降低同側乳房複發至關重要， 美國外科腫瘤學會(SSO)、美國放射腫瘤學會(ASTRO)共同製定了乳腺癌保乳治療切緣評價指南， 並被美國臨床腫瘤學會(ASCO)接受。在多學科綜合治療時代， 該指南采用 “切緣無腫瘤累及” 作為浸潤性乳腺癌的安全手術切緣標準; 增加切緣陰性距離並不能顯著降低同側乳房複發風險， 為此進行的努力並不可取。該指南的發布可望降低接受保乳手術患者的再次手術率、 相應的治療費用增加和全 身 治 療 延 遲 ， 並可改善保乳手術的美容效果。切緣評估過程中存在高度的變化性; 陰性切緣並不能保證乳房中無腫瘤殘存， 而是可被全身治療和全乳放療有效控製。

乳腺癌前哨淋巴結活檢術是臨床腋淋巴結陰性患者準確的腋窩微創分期技術、 可以準確確定腋淋巴結狀況。多項隨機臨床試驗證實，對於所有前哨淋巴結陰性、 部分前哨淋巴結陽性患者， 前哨淋巴結活檢可以安全地替代腋淋巴結清掃術、 顯著降低術後並發症、 顯著改善患者的生活質量。

腫瘤整形外科技術與傳統乳腺癌外科技術的不斷融合顯著改善了切除範圍較大患者的保乳美容效果及生活質量， 乳腺原發腫瘤大小與位置已不再是保乳手術的絕對禁忌證。盡管多灶性和多中心性乳腺癌可能具有不同的生物學特性和不良預後， 但在確保切緣陰性及全乳放療的前提下，2015 年 St. Gallen 專家共識仍認可其保乳手術的可行性。乳腺癌術後乳房重建是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，腫瘤外科力求在保證局部控製的前提下， 運用整形外科的理念和手段， 恢複患者的形體與功能，從而改善患者的生活質量。

乳腺癌新輔助治療無論是在理念、 臨床試驗及臨床實踐都發生了很大的轉變。乳腺癌新輔助治療的適應證不再僅僅依據臨床分期， 而應結合腫瘤分子分型、 臨床分期及患者意願個體化確定。新輔助化療是所有需要輔助化療患者的優選選擇： 局部晚期乳腺癌及炎性乳腺癌的最佳治療、 大多數 T2、T3 乳腺癌患者的優選治療。新輔助治療後降期保乳、 保腋窩治療乃至乳腺/胸壁及區域淋巴結放療的適應證及靶區規劃，是基於全身治療對局部區域控製的療效和腫瘤負荷(初始及降期後)， 將進一步推動乳腺癌的個體化、 精準化治療。

本期乳腺癌外科領域最新進展特輯邀請國內知名專家就乳腺癌保乳治療、前哨淋巴結活檢、乳房重建、Ⅳ期乳腺癌全身治療後手術相關問題及國內外乳腺癌指南相關外科處理部分進行係統綜述。