神經外科

臨床路徑之高血壓腦出血外科治療

作者:伊文 來源:Neurosurgery 日期:2015-12-01
導讀

         臨床路徑的製定是為了規範醫療法行為,減少變異,降低成本,提高醫療質量。今日我們一起來看看,高血壓腦出血外科治療的臨床路徑。

       

        高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程

       (一)適用對象

        第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)擬行開顱血腫清除術或穿刺血腫碎吸術(ICD-9:01.23006或ICD-901.39013)。

       (二)診斷依據

        根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版)、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2007年,第1版)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社,2005年,第1版)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社,2007年,第1版)。

        1.臨床表現:

        (1)明確的高血壓病史;

        (2)急性顱內壓增高症狀:常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐,嚴重病人可出現意識障礙。常經過幾分鍾至幾小時的平穩期後出現進行性加重;

        (3)神經係統症狀:根據不同的出血部位,可以出現一些相應部位的對應症狀,出現不同程度的偏癱,偏身感覺障礙,偏盲,瞳孔改變及共濟障礙:

        ①殼核出血:高血壓腦出血最好發部位,先出現對側肢體偏癱,嚴重時可發展為昏迷甚至死亡;

        ②丘腦出血:一般出現對側半身感覺障礙,當內囊出血時也出現偏癱症狀;

        ③小腦出血:由於對腦幹的直接壓迫,病人先出現昏迷而非先出現偏癱;

        ④腦葉出血:症狀因血腫所在腦葉不同而有所差異,如額葉可出現對側偏癱,多發生於上肢,下肢和麵部較輕;頂葉可出現對側半身感覺障礙;枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲;顳葉出血如發生在優勢半球,可出現語言不流利和聽力障礙。

        2.輔助檢查:

        (1)頭顱CT掃描:是高血壓腦出血的首選檢查,明確出血部位和體積,血腫呈高密度影。

        (2)頭顱MRI掃描:不做為首選檢查,該項檢查有助於鑒別診斷。

       (三)治療方案的選擇

        根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版)、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2007年,第1版)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社,2005年,第1版)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社,2007年,第1版)。

        1.手術適應征:

        (1)病人出現意識障礙,或者無論血腫部位如何,病情迅速惡化者;

        (2)幕上血腫量>30ml,中線結構移位>1cm者。幕下血腫量>10ml,有腦幹或第四腦室受壓者;

        (3)血腫位於殼核或經殼核向蒼白球及丘腦擴展,未破入腦室係統;

        (4)經內科保守治療無效,病情繼續加重,無手術絕對禁忌症。

        2.禁忌症:

        (1)有嚴重心髒病、顯著肝腎功能不全等,全身情況差,不能耐受手術者;

        (2)腦疝晚期。

        3.手術方式的選擇:手術方式可分為開顱血腫清除術和穿刺血腫碎吸術。對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合並較嚴重的內科疾病者),

        要向病人或家屬仔細交待病情,如不同意手術,應履行簽字手續,並予以嚴密觀察。

      (四)標準住院日為21天。

       (五)進入路徑標準

        第一診斷符合ICD-10:I61.902

        高血壓腦出血疾病編碼。當病人同時合並其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。腦疝晚期病人不進入路徑。

       (六)術前準備(入院當天)

        1.必需的檢查項目:

        (1)血常規、血型;

        (2)尿常規;

        (3)凝血功能;

        (4)肝腎功能、血電解質、血糖;

        (5)感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒);

        (6)胸部X-線平片,心電圖;

        (7)頭顱CT掃描。

        2.根據病人病情,必要時行心、肺功能檢查,必要時可行DSA、MRI進行鑒別診斷。

       (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機

        按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)和《抗菌藥物臨床應用指南》(汪複等主編,人民衛生出版社,2008年)執行。

       (八)手術日為入院當天

        1.麻醉方式:全身麻醉;

        2.手術方式:開顱血腫清除術或穿刺血腫碎吸術;

        3.手術置入物:顱骨、硬腦膜修複材料,顱骨固定材料,引流管係統;

        4.術中用藥:脫水藥、激素、抗生素,關顱時應用抗癲癇藥物;

        5.輸血:視手術出血情況決定。

       (九)術後住院恢複20天

        1.必須複查的檢查項目:術後當日、術後第7天、術後2周複查頭顱CT了解顱內情況,化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質、血糖等;

        2.根據病人病情,建議可行血氣分析、胸部X-線平片、B超等檢查;

        3.每2-3天手術切口換藥一次;

        4.術後7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長時間;

        5.術後根據具體病情,行氣管切開術。

        (十)出院標準

        1.病人病情穩定,生命體征平穩;

        2.體溫正常,與手術相關各項化驗無明顯異常;

        3.手術切口愈合良好;

        4.仍處於昏迷狀態的病人,估計不能短時間恢複者,如果生命體征平穩,可以轉院繼續康複治療。

       (十一)變異及原因分析

        1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫等並發症,嚴重者或其他情況需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加;

        2.術後術後切口、顱內感染,出現嚴重神經係統並發症,導致住院時間延長與費用增加;

        3.術後繼發其他內、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等,需進一步診治,導致住院時間延長。

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