咬合重建是通過複雜、精確、係統的修複方法對牙列咬合狀態進行改造和重新建立，其包括全牙弓牙合麵的再造、頜位的改正、恢複合適的垂直距離、重新建立正常的牙合關係並使之與顳下頜關節(temporomandibular joint，TMJ)及咀嚼肌功能協調牙合一致，從而消除牙合異常引起的口頜係統紊亂，使口頜係統恢複正常的生理功能。咬合重建修複治療多涉及患者口內牙齒重度磨耗導致的垂直距離降低;牙齒缺失、移位、伸長導致的牙合幹擾和牙合創傷;以及牙合曲線改變等複雜情況。現就咬合重建修複治療中的3方麵問題：垂直距離、牙合平麵、顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders, TMD)進行論述。

一、關於垂直距離的確定

        咬合重建病例多涉及垂直距離的降低，因此咬合重建修複治療過程中首先應確定垂直距離是否需要恢複以及恢複的量。從修複臨床角度而言，垂直距離是指牙尖交錯時麵下1/3的距離，即咬合垂直距離。垂直距離取決於頜骨、牙槽骨及牙齒的高度，而牙齒的磨耗常是引起垂直距離改變的直接原因。修複醫師可針對具體情況判斷患者垂直距離是否降低。筆者認為如下方法可幫助臨床醫師判斷垂直距離是否降低。

        1.根據息止牙合間隙輔助判斷垂直距離：

        下頜姿勢位時的垂直距離與牙尖交錯位時的垂直距離之差即為息止牙合間隙，借此可大致確定患者的垂直位置關係。人的一生中下頜姿勢位有一定重複性，並在一段時間內相對穩定，因此當患者因牙齒重度磨耗等原因導致垂直距離降低時，可出現息止牙合間隙增大。正常息止牙合間隙一般為2~4 mm，也有報道為1~3 mm，以此可作為判斷是否恢複垂直距離的參考。但由於口外測量垂直距離的方法存在人為誤差，且息止牙合間隙的大小可受患者體位影響，因此目前尚無一種公認的垂直距離恢複的評判標準。筆者根據臨床經驗認為，當息止牙合間隙超過4 mm時，說明垂直距離有可能降低，咬合重建治療中有恢複垂直距離的需要，並以此初步了解垂直距離需要恢複的量。

        2.根據麵部比例及麵容改變輔助判斷垂直距離：

        麵部比例正常時，下頜姿勢位時麵下1/3高度(鼻底點到頦下點的距離)與麵中1/3高度(外眥到口角連線的距離)基本相等。當麵下1/3高度明顯小於麵中1/3高度時，垂直距離有降低的可能。此外，垂直距離降低的患者多表現為麵容蒼老、鼻唇溝加深、口周皺紋明顯等與實際年齡不協調牙合的麵容改變。修複醫師還可通過詢問患者牙齒磨耗前後或缺牙前後自覺麵容有無改變，並可參考對比患者相應時期麵部照片，綜合判斷分析患者垂直距離的改變情況。

        3.根據臨床牙冠磨耗程度輔助判斷垂直距離：

        牙釉質的厚度因牙位及牙齒不同部位而異。恒切牙切緣最厚約2 mm，磨牙牙尖處最厚約2.5 mm。當患者上下頜前牙切緣或後牙麵出現明顯的牙釉質喪失且牙本質暴露呈現黃褐色，表麵光亮，則說明存在牙齒磨耗。後牙區或全牙弓牙齒存在廣泛性牙齒重度磨耗，臨床冠磨耗的減損量也可作為輔助判斷垂直距離恢複量的參考。

        除以上3種方法外，還可參考其他指標綜合判斷垂直距離，例如放鬆狀態的麵部表情、開口度、頜麵部肌肉關節症狀、發音的情況等。垂直距離適當時患者麵部表情自然，開口度正常;發"f"音上前牙切緣輕觸下唇濕線，並能清晰發"s"音，一般囑患者說"四十四"或者"sixty-six" 。目前臨床尚無一種客觀、準確的方法幫助醫師確定患者垂直距離的改變情況。當患者存在垂直距離降低並需要咬合重建修複治療時，醫師應根據以上方法綜合分析判斷患者應恢複的垂直距離。當然，還需在後續治療中根據患者的主觀感受進行調牙合整，直至患者主觀感覺舒適且咀嚼有力，可最終確定垂直距離的高度。

二、關於牙合平麵的改建

        咬合重建並非僅恢複垂直距離，還需確定患者原有牙合平麵是否需要改建。通常需要對患者進行口內直接咬合分析和牙合架上的間接咬合分析。無論直接分析還是間接分析，都應包括靜止狀態和運動狀態。口內分析包括：①確認最大牙尖交錯位是否有均勻廣泛的咬合接觸，即最大牙尖交錯位恢複複盡可能多的咬合接觸點，保證功能尖至少有1~2個接觸點，且所有咬合接觸印記基本均勻一致;②確認下頜前伸和側方運動時是否存在幹擾或創傷，下頜前伸運動時上下頜前牙成組均勻接觸，後牙出現咬合分離;側方運動時工作側組牙接觸或尖牙引導，非工作側無咬合接觸;③確認患者放鬆時上頜前牙切緣與上唇下緣的關係以及患者的笑線類型，應根據前牙美學分析中唇齒關係分析、牙齒分析、牙齦分析綜合判斷上前牙切緣位置。尤其當患者屬高位笑線時，若唇齒關係不當，即患者放鬆狀態上前牙切緣位於上唇下緣下不足2 mm，則應考慮加長上頜前牙切緣;若唇齒關係適當，而牙冠寬長比失調牙合，則應考慮行牙冠延長手術;若既存在唇齒關係不當，又有牙冠寬長比失調牙合及牙齦形態不佳，則應考慮上頜前牙切緣加長和牙冠延長手術兩者並進;④患者語音分析。牙合架分析時醫師可通過轉移麵弓及咬合記錄將患者前伸和側方髁導斜度以及垂直距離的恢複量轉移至可調牙合式牙合架上。在牙合架上進行模型的間接分析，可更直觀地分析垂直距離恢複量的分配、前牙區的覆覆蓋、缺牙區、過長牙、錯位牙、施佩曲線(curve of Spee)和Wilson曲線。醫師可以結合口內分析和模型分析綜合評價牙合平麵是否需要改建。

        1.原有牙合平麵無需改建：

        原有牙合平麵的評價參考指標為施佩曲線、Wilson曲線和切緣曲線，三者共同構成咬合曲線。垂直距離恢複後患者咬合曲線基本正常，與參考指標要求基本一致，下頜運動順暢無幹擾，則認為原有牙合平麵協調牙合無需改建。

        2.原有牙合平麵需改建：

        牙齒重度磨耗、缺失、伸長導致前牙切緣連線和後牙頰尖頂連線不在同一牙合平麵上，則需調牙合整患者原有牙合平麵。建立生理性牙合平麵的參考指標如下：①上頜前牙切緣位置，放鬆狀態下，男性上頜前牙切緣位於上唇唇緣下1～ 2 mm，女性位於上唇唇緣下3~ 4 mm;但隨著年齡增長以及個體差異，該數值應做相應調牙合整;②後牙牙合平麵平分頜間距離;③施佩曲線、Wilson曲線和切緣曲線構成良好的咬合曲線，即前牙切緣連線的前部咬合曲線與後牙頰尖頂連線的後部咬合曲線在同一牙合平麵上，這是確保上述咬合運動的生理基礎;④後牙牙合平麵與鼻翼耳屏線平行;⑤前牙牙合平麵與瞳孔連線平行。臨床根據垂直距離的恢複量，結合上述美學分析與咬合分析初步確定上前牙切緣位置，還可參考全口義齒確定牙合平麵的方法輔助確定上頜牙合平麵，並轉移至牙合架上。技師依此製作診斷蠟型，形成咬合重建修複的雛形。

        牙合平麵是否改建的分析中涉及單頜重建還是雙頜重建的問題。對此各方爭議較多。筆者根據臨床經驗提出以下幾點選擇依據：

        (1)單頜重建：

        ①患者原有牙合平麵基本正常並符合咬合曲線生理要求;②垂直距離的恢複量較小;③患者單頜牙列缺損而對牙列基本完整;④患者上下頜牙列牙齒磨耗程度差異較大，其中單頜牙列磨耗較嚴重。通常可對磨耗重、缺牙多的上頜或下頜牙列選擇單頜重建。

        (2)雙頜重建：

        ①患者原有牙合平麵需要大範圍改建;②垂直距離的恢複量較多;③上下頜牙列缺牙較多且牙齒存在交錯缺失或伸長;④雙頜牙列牙齒重度磨耗，釉質基本喪失，臨床冠明顯變短。存在以上情況時可考慮雙頜重建。

三、咬合重建修複治療中遇到的TMD問題

        目前，主流觀點認為咬合問題與TMD並無直接因果關係;此外，尚無足夠證據說明某類咬合治療對TMD有明顯療效。但修複醫師接診或處理咬合重建患者時亦應明確以下問題：

        1.咬合重建前應全麵了解患者TMJ狀況：

        國內外研究顯示，人群中有超過半數的人有或曾有過TMD症狀。TMD症狀和體征具有普遍性和自限性的特點，而咬合重建修複治療又與TMJ關係密切，因此咬合重建修複治療前需對患者進行全麵的TMJ檢查、相關病史問診以及TMJ錐形束CT檢查。修複前醫師應了解：①開口度和開口型，當患者開口度<40 mm，伴疼痛或開口型有偏斜或絞鎖時，則可能存在TMJ盤-突關係異常;②髁突和關節窩的關係是居中還是偏移，若偏移則應觀察偏移的方向及位移量;③TMJ是否有器質性改變，例如髁突形狀變化而骨皮質完整，說明患者曾出現TMD症狀且已自愈，這種情況若發生於青少年，則可能影響下頜支的發育，單側發生則可出現下頜偏斜，雙側發生則可出現下頜後縮;若發生於成年人，則由於下頜支發育已完成而一般不發生明顯下頜偏斜或後縮。若影像學檢查仍可見患者有髁突骨質改變，例如髁突硬化、髁突前斜麵模糊不清、髁突磨平變小、髁突囊樣變等，則說明存在骨關節病。以上治療前檢查可使修複醫師和患者了解原有的關節狀況和問題。若存在TMJ進行性疾病，則應慎重進行咬合重建治療。

        2.咬合重建中出現TMD症狀的原因分析和處理：

        (1)垂直距離恢複量過多：

        垂直距離過高可能造成咬肌、顳肌等升頜肌群不適和疼痛。患者多出現麵容不自然;閉口費力;口周肌張力過度;開口度過小等問題。此時患者一般有進食易疲勞或食物入口時牙齒與餐具易相互碰撞等主訴。出現以上情況應降低垂直距離緩解症狀，必要時應請關節科醫師會診並進行相關處理。

        (2)牙合幹擾和局部早接觸點：

        側方牙合和前伸牙合的牙合幹擾或局部的咬合高點，可通過牙周膜感受器經神經皮質通路上傳至運動皮層相應肌肉控製區形成反射，使患者出現不適症狀。因此對戴用增高性牙合墊的患者，在戴用牙合墊即刻和戴用期間應進行多次調牙合。調牙合指征：①下頜前伸和側方運動過程中存在牙合墊不穩定或下頜運動不順暢;②牙尖交錯牙合時咬合接觸點過少或有早接觸點;③患者咀嚼效率低;④患者有顳下頜關節或頜麵部肌肉不適症狀。這種調牙合應達到患者不適症狀消失、咬合多點接觸、咬合穩定、側方及前伸運動順暢、咀嚼有力的目的，然後進行下一階段的永久修複。

        咬合重建修複治療是一個複雜的序列性治療，本文僅是筆者根據臨床經驗對咬合重建部分臨床問題的建議和對策。除垂直距離、牙合平麵和TMD問題外，修複設計的選擇、咬合功能的恢複、以及功能與美學的關係等諸多問題也值得深入探討。