外胚葉發育不全綜合征(ectodermal dysplasia syndrome，EDs)是一種先天性遺傳性疾病，臨床上常表現為由外胚葉發育而來的多種組織，包括毛發、指甲、牙齒、汗腺等的發育不全。發育不良的概念是1848年由Thurman首次提出的。1929年，Weech開始以“外胚葉發育不全”命名之，並強調該疾病的三大特征：(1)受損組織均來源於外胚葉;(2)屬於發育欠缺;(3)疾病具有很強的遺傳性。1971年，Pinheiro提出以4個經典特征作為臨床診斷EDs疾病的標準：牙體缺損、毛發異常、汗腺異常、甲發育異常。

一、外胚葉發育不全綜合征的臨床表現、分型與發病機製

        至今已發現有170餘種不同的EDs臨床表型，其經典特征為：指甲肥厚、過角化，毛發稀疏、部分或完全脫發，牙列缺損或牙列缺失，汗腺發育不良或完全缺失。臨床上多依汗腺功能將其分為有汗型外胚葉發育不全(hidroticectodermal dysplasia)與無汗型外胚葉發育不全(hypohidroticectodermal dysplasia，HED)，以HED多見，患兒常表現出少汗，在炎熱夏天尤為明顯，熱耐受性差，反複低熱，淚腺欠發達，淚液減少，其發病率約為1/100 000。亦有人依據其他結構的發育異常，將其分為先天缺指(趾)-外胚葉發育不全-唇齶裂綜合征(ectrodactyly-ectodermal dysplasia-cleft lip/palate syndrome，EEC)、瞼緣黏連-外胚層發育不全-唇齶裂綜合征(ankyloblepharon-ectodermal dysplasia-cleft lip/palatesyndrome，AEC)、成人綜合征(acro-dermato-ungual-lacrimal-tooth syndrome，ADULT syndrome)、四肢-乳腺綜合征(limb-mammary syndrome)等。

        目前認為，單基因突變為EDs發生的主要內因，且已檢測到逾132種不同的突變類型。研究認為，HED的遺傳類型多為X染色體隱性(95%)遺傳，常染色體顯性遺傳與常染色體隱性遺傳，有汗型外胚葉發育不全的遺傳類型則包括常染色體顯性遺傳與常染色體隱性遺傳，發病類型以前者多見;HED患者中，男性明顯多於女性，且患病嚴重程度較高，女性則為致病基因的攜帶者，通常無明顯表型或為表現輕微的患者。

        EDs患者的頜麵部表現是口腔醫生關注的重點。臨床上頜麵部常表現出特殊麵容，即額部增寬，鼻梁塌陷呈馬鞍鼻，麵下1/3高度不足，唇厚突出，頦部前突。口內檢查常表現為乳恒牙列的牙齒形態與數目的改變，部分患者可表現為少數牙齒的先天缺失，但亦有患者表現為多數乳恒牙的缺失，上頜最常存留的牙齒是中切牙、尖牙、第一磨牙，下頜是第一磨牙、第二磨牙，最常缺失的牙為下前牙。口內僅存的餘留牙多呈圓錐形小牙、易碎，由於缺乏倒凹，無法為義齒的固位提高條件，且由於缺少繼替恒牙胚，患者即使過了替牙期仍能在口腔檢查時發現乳牙的存在。由於腺體的發育不足，唾液量分泌減少，患者容易口幹，黏膜易破損。由於患者的咀嚼功能往往較低，無法促進頜骨的正常發育，牙槽脊常明顯低平，對義齒固位帶來嚴峻挑戰，且上頜骨的發育不足可使得患者出現Ⅲ類錯牙合關係，嚴重影響麵部外形美觀。

二、兒童外胚葉發育不全綜合征

        患者的早期修複長期牙列缺失或牙列缺損將導致患兒頜骨發育不足，出現Ⅲ類錯牙合的趨勢，麵下高度明顯不足，外形明顯異於常人，影響患者正常的咀嚼、吞咽、發音等口腔功能，亦不利於患兒心理健康，因此對EDs患兒進行早期修複無疑是十分重要的。通過早期修複促進頜骨、顳下頜關節發育，改善患者麵部外形，建立和諧的顱麵骨關係，利於口腔功能恢複，樹立患者自信心。一般認為，患兒應該在2~3歲即開始修複治療，最遲不超過5歲。對於嚴重的EDs患兒，有學者甚至建議采用鎮靜劑幹預治療，以盡早對患兒進行修複，減少因無牙對患兒造成的身心傷害。

        1.修複方案的製定及細節考慮：

        早期義齒修複時，患兒的頜骨尚處於發育時期，牙齒亦處於發育、萌出階段，任何不當的修複操作都可能對患兒的後期治療產生不良影響，因而對臨床醫生的要求也往往較高。臨床上早期修複設計時，以下幾點需加以注意：

        (1)關於乳牙的考慮。大多數乳牙均缺少繼承恒牙，即使處於替牙期階段，牙根仍不被吸收，冠根比例尚佳，有報道認為這類患者乳牙在口內的保留時間甚至可以超過30年。因此，乳牙的保留可以為進行可摘局部義齒(removable partial denture，RPD)修複提供條件，並可提高其固位性與穩定性，亦可延緩牙槽脊吸收，為後期種植提供基礎，甚至減少後期種植體數量。此外有學者建議，低頜乳牙可通過高嵌體修複等恢複咬合關係，既利於清潔，預防食物嵌塞，又利於頜骨發育。

        (2)關於義齒的選擇。由於患兒的頜骨尚在發育，牙齒亦處於萌出替換更新中，一般不建議采用固定義齒修複，以免影響牙牙合的正常發育，因此目前多選用活動義齒修複。活動義齒中，以RPD在患者中的滿意度最高，其次是覆蓋義齒，而全口義齒位於之後，因此，對於口內尚有可利用的牙齒時，應保留牙齒並考慮RPD修複，且義齒製作時，盡量使人工牙的外形與排列與患者年齡相符，並適時更換義齒，如參照同齡兒童，在患兒達到一定歲數時，模擬混合牙列，適時添加第一磨牙、中切牙等。此外，為避免義齒的使用影響患兒頜骨發育，一般建議患兒每3個月複診，依據患兒口內頜骨發育情況與主觀感受，適時更換義齒。遺憾的是，目前多數臨床醫生仍是憑借經驗選擇更換義齒的時機，尚未有文獻報道相關金標準，絕大多數醫生認為應每1.5年更換義齒，因縮短更換義齒的時間無疑可減少義齒對頜骨發育影響的風險，減少義齒材料老化的影響，但因製作過程複雜辛苦，易減小患兒的配合程度同時增加臨床醫生日常工作量。

        (3)義齒牙合型的選擇。盡管仍有不少人采用解剖牙合型進行修複，但亦有學者建議采用舌向集中牙合，並增大下頜中央窩的麵積，增大牙運動的自由度，以減小側向力，減少頜骨的吸收，提高義齒的固位穩定性。由於上頜骨垂直發育不足，後牙缺失，EDs患兒的麵高指數(關節點到下頜下緣沿下頜支後緣的長度與頦下點到齶平麵的距離的比值)往往明顯增大，甚至超過100%，而正常人的麵高指數約為80%。義齒設計時需恢複患者麵下1/3的垂直高度，以利於頜骨、關節的發育，利於正常的咀嚼、吞咽、發音功能的行使。

        2.螺杆(expander screws)在義齒中的應用：

        早期義齒修複中，由於患兒處於生長發育期，為防止義齒的使用影響頜骨發育和牙齒萌出，往往需要定期修改、重製義齒。但是，重製義齒的過程無疑是艱辛的，同時反複製作義齒可降低患兒的依從性，因此，許多學者正致力於尋找新方法以減少製作次數。Montanari等根據頜骨生長趨勢，將RPD分成幾部分，並在上頜采用可以橫向、矢向調整的三螺杆(three-wayscrew)、在下頜使用可以橫向調整的二螺杆(two-way screw)將各部分連接起來，同時在人工牙中放置一種遮光板，以便拍攝X線片時能準確判斷人工牙位置，每半年行1次全頜曲麵斷層片與頭影測量分析以觀測頜骨生長方向。根據生長情況調整螺杆並行義齒重襯，達到既不需反複重做義齒，又不影響頜骨生長的目的。

        3.生長發育期種植義齒的利與弊：

        隨著種植技術日漸成熟，種植義齒的應用亦越來越廣泛，且在多類義齒修複中患者對種植義齒的滿意度往往偏高。但是，對於處於生長發育期的EDs患兒而言，種植修複並不被推薦。大多數觀點認為，隨著頜骨的發育，種植體可能出現移位、下沉、包埋頜骨中，不能隨生長的頜骨萌出。有學者認為應於女性15歲之後、男性18歲之後，即生長發育停止後才開始種植修複。亦有學者認為最好在20~22歲之後再進行種植修複。考慮到不同人生長發育時間並不完全一致，因而與目前備受重視的年齡相比，牙齒、頜骨的成熟度更需被關注，因此有研究者建議術前檢測患者的生長曲線。頭影測量分析亦被推薦用於測量頜骨的生長情況。但同時有學者提出，對於嚴重的EDs患者，為利於頜骨發育、美觀及功能行使，生長發育期的種植修複不應成為禁忌。

        這些研究者認為，下頜正中聯合區於6個月時關閉，下頜前牙區於3歲時停止側向生長;全口無牙頜者，不存在種植體下沉問題;早期種植修複可延緩牙槽脊吸收，為後期正畸治療提供支抗，故前牙區及下頜後牙區牙列缺損者可進行早期種植修複，但上頜後牙區早期種植修複需慎重。

三、成年外胚葉發育不全綜合征患者的修複

        隨著EDs患兒的年齡增長，直至成年，由於其生長發育已基本停止，義齒修複的設計方案往往與兒童時期有所區別，義齒對頜骨發育的影響不再受到過多關注，應更多地去關注義齒對患者所能發揮的價值。一個良好使用的義齒，可以提高患者的咀嚼、吞咽功能，利於患者的發音，減少顳下頜關節疾患發生的概率。多項調查顯示，長期無牙頜者雙側顳下頜關節疾患發生率明顯增高(約50%)，包括盤髁關節異常、關節彈響、關節積液、髁突異常等。但是，長期缺牙的EDs患者，尤其是兒童時期未進行良好修複的患者，與普通人相比，對其進行義齒修複的難度往往高很多。

        1.EDs患者的牙槽骨條件改善：

        EDs患者進行義齒修複麵臨的第一個問題往往是牙槽脊低平，為義齒固位帶來莫大的挑戰。通過外科手術改善牙槽脊的條件，是提高修複效果的重要方法。目前，臨床最常見的方法有前庭溝加深術、上頜竇提升術、垂直牽張成骨術、自體骨移植術、同種異體骨移植術、異種骨移植術等。骨移植術中以自體骨移植術最常用，多選用腓骨、髂骨、肩胛骨，且腓骨、髂骨在大麵積顱頜麵缺損中使用的效果更佳，能為種植體提供足夠體積的骨量(包括寬度與高度)。肩胛骨較薄，常不足以提供足夠的厚度。遊離皮瓣轉移術因其成功率高，術後美觀性佳，越來越受親睞。Deshpande等認為，腓骨遊離皮瓣手術是改善此類患者頜骨的最佳選擇，並在1例頜骨低平的EDs患者中利用3D技術進行設計後對患者行雙側遊離腓骨皮瓣轉移術修複上下頜，術後顯示修複效果良好。

        2.EDs患者的正畸治療：

        對牙頜無利，萌出不易，外形不良的埋伏牙，建議外科手術拔除以減少頜骨的吸收，防止鄰牙傾斜。但牙弓中即使增加1個牙，對改善患者的麵容、提高義齒的固位力與穩定性都很重要。因此，對於埋伏阻生牙、異位萌出但外形較正常的牙齒，可考慮正畸改善牙齒位置，為義齒的使用提供條件，同時減少後期種植體的數量。Yenisey等在1例EDs患者上頜行種植固位釘提供支抗，通過正畸使未萌出的中切牙萌出至正常位置後行RPD修複，術後顯示義齒固位效果良好。

        3.EDs患者的義齒修複：

        大量研究顯示，活動義齒中RPD與覆蓋義齒的固位穩定性較好，患者滿意度明顯增大，因此應盡量保護餘留牙。此外有人建議對餘留牙行冠修複，設計最佳冠根比例，同時增設固位設計，既保護牙齒，又為義齒使用提供條件。Yenisey 等在餘留牙的近遠中軸麵增加垂直固位溝，提高固位力，結果顯示義齒固位穩定性明顯增加。隨著複合樹脂性能的提高，與冠修複相比其可明顯減少對牙齒的損傷，同時患者舒適度較高，因而越來越多的人使用複合樹脂恢複錐形牙的外形。Yenisey等在1例EDs患者中選擇性使用彈性附著體，並取得良好效果。該患者的第一磨牙與第一前磨牙上均製作彈性附著體，餘四基牙以圓錐形牙冠恢複其外形，僅作為義齒修複的垂直終止點，有選擇的利用了條件較好的基牙，同時保護其他牙齒。

        4.EDs患者的種植修複：

        隨著種植手術的日益發展，成人時期的EDs患者的口腔修複越來越多地采用種植義齒修複，尤其是對於選擇固定義齒修複的患者，通過植入適量的種植釘並行義齒修複，從而恢複患者缺失牙，患者的滿意度也往往較大。既往臨床研究顯示，EDs患者的種植成功率與普通人並無差異，且下頜成功率高於上頜。女性骨小梁連通性(trabecular connectedness)更好，提示其種植效果可能更好。但EDs患者編織骨的含量高於普通人，且種植術後3~6個月，編織骨才開始逐漸為層狀骨替代，為種植難點之一，也不排除是部分失敗病例的原因。需要注意的是，薄齦生物型或附著齦厚度不足的患者發生種植體周圍炎的風險明顯增高，是種植失敗的主要原因。

        有學者認為，部分患者術後出現牙齦增生，不排除為種植體局部慢性炎症、義齒不良接觸及種植體周圍角化齦增多引起。考慮後期二次手術困難重重，部分種植體可能失敗，在經濟條件允許的情況下可以適當增加種植體數量。近年來，隨著錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的深入應用，通過術前使用CBCT，可較其他影像學診斷技術更清晰地獲得頜骨的長度、寬度及密度，為手術的成功提供條件。

        Wu等在10例EDs患者中引入顴弓種植術，減少了上頜後牙區植骨量，隨訪顯示效果良好。與其他治療方式相比，顴弓種植術最大的優點在於減少患者上頜後牙區植骨量，直接利用顴弓種植解決牙槽脊低平的問題。Grecchi等通過隨訪調查發現，種植支持式固定義齒修複成功率是100%，且未出現種植體脫落，1年內種植體周圍骨吸收小於1.5 mm，後期骨吸收每年小於0.2 mm。全口固定義齒修複中，第一磨牙與尖牙的位置的種植尤為重要。此外，Grecchi等建議，固定義齒修複中，除牙冠與牙根條件非常好，且周圍骨質足夠的恒牙，餘牙應均數拔出。目前認為，上頜4~8枚種植體、下頜5~8枚種植體方能為義齒提供足夠的支持。

四、總結

        綜上所述，EDs患者終身修複不僅僅是口腔醫生應關注的重點，同時也是口腔醫生的挑戰，一旦臨床上得以診斷為EDs，應早期幹預治療。目前，常規的治療程序是在早期兒童修複中通過早期活動義齒的修複，促進頜骨的正常發育，提高自信心，同時活動義齒可通過定期調改或重做減少對頜骨發育的限製，在義齒的設計中應盡量保留條件稍好的牙齒，且義齒的設計應避免過度影響牙齒的萌出與發育，為後期種植提供條件。

        除非患兒頜骨條件很差，此時可考慮適當早期種植提高義齒固位力，但這一理念尚未得到廣泛認可。待患者頜骨發育停止，即成人期，對經濟條件允許的患者，盡量采用種植修複聯合固定義齒修複的方式，為患者提供更佳的治療效果，而對頜骨條件不佳的患者，此時可在種植前通過多種外科手術為種植體提供足夠的骨量支持。對於成人時期的患者或是具備配合條件的患兒，若牙齒萌出位置或方向異常影響義齒的使用或嚴重影響患者美觀者，可進行適當的正畸矯治。

        總之，隻有采取正確的修複方案，通過早期修複、成人修複、種植修複，必要時配合正畸治療、定期隨訪等多技術的診治及多學科合作，為患者設計個性化的治療方案，才能恢複患者正常的頜麵形態，促進頜骨發育與口腔功能的恢複。