病例資料

        患者潘某某，男性，44歲

        一般情況：KPS評分90分，有吸煙史20+年，不規律飲酒史20+年，無高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等病史。

        病史特點：患者2007年5月31日出現大便時左側腹部陣發性絞痛，查腹部CT發現乙狀結腸癌可能，行腸鏡示：距肛門20cm乙狀結腸見粘膜環形隆起，表麵高低不平，組織質地脆，觸之易出血，腸腔狹窄，不能通過鏡身，活檢病理提示：乙狀結腸腺癌。遂於2007年6月於上海某三甲醫院行“乙狀結腸癌根治術 ”。

        術後病理：乙狀結腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤浸潤腸壁全層至漿膜外纖維脂肪結締組織淋巴結見癌轉移(1/10)。

        術後基線胸腹CT評估未見遠處轉移。術後予mFOLFOX6方案輔助化療6次，(病程中未見腫瘤複發進展，後因患者拒絕繼續化療，與患者詳細溝通病情，並簽署醫患溝通。故未完成術後半年mFOLFOX6輔助化療)，予定期隨訪，術後隨訪腸鏡檢查全結腸未見異常。至2013-03-06隨訪時Ca724：172.8U/ML(0-8.2)，CT發現右肺占位性病變。考慮原發性肺癌不能除外

        行氣管鏡示：右下葉外側段開口管腔明顯狹窄，粘膜高低不平，其餘各支氣管管腔通暢，未見新生物。肺穿刺活檢明確為轉移性腺癌，免疫組化提示來源於腸道。患者無咳嗽咳痰等不適症狀。

        檢測KRAS野生型

        第一次MDT討論意見：

        1.影像科：患者右肺門處見孤立性病灶，患者為男性，有吸煙史，原發性肺癌不能除外，鱗癌可能大，但氣管鏡下未見新生物，且患者有結腸癌病史，行肺穿刺活檢病理檢查，免疫組化明確為轉移性腸癌。故對臨床有疑問的肺部結節，穿刺活檢意義重大。

        2.心胸外科：患者轉移灶靠近肺門，直接手術有腫瘤殘留可能。可先行新輔助化療以期縮小肺轉移灶，降低手術難度，提高R0切除率。

        3.腫瘤內科：同意如胸外科意見，因可能無法達到R0切除，可先行新輔助化療。因患者 KRAS基因野生型，加用愛必妥靶向治療腫瘤退縮效果更佳，根據NCCN指南，建議行2-3個月新輔助愛必妥+FOLFIRI方案新輔助化療。

        結論：結腸癌伴肺轉移，建議行愛必妥聯合FOLFIRI方案新輔助化療。

        實際診療：

        2013-03-16起行愛必妥聯合FOLFIRI方案新輔助化療5次。Ca724進行性下降至84.6U/ML，2013-06-08複查CT ，肺轉移灶較前略有縮小。患者無咳嗽咳痰等不適症狀，一般狀況良好。

        第二次MDT討論意見：

        1.影像科：胸部CT示肺部轉移灶治療後較前略有縮小，且雙肺內未見新發病灶。

        2.腫瘤內科：患者治療後肺部轉移灶略縮小，腫瘤評估為SD，已完成NCCN指南提示的2-3個月的新輔助化療，且化療次數增多增加手術難度，建議能否手術。

        3.心胸外科：患者轉移灶縮小，無新發病灶，理論上可予以R0切除，達到手術切除時機。

        結論：行肺部病灶切除術，術後完成圍手術期綜合治療。

        實際診療：

        2013-06-14在我院行右中下肺葉切除。術後病理：(右中肺)多灶性中分化腺癌，結合病史，考慮來源於腸，支氣管切端粘膜下見癌累及，氣管旁淋巴結未見癌轉移(0/1)，另送各組淋巴結均未見癌轉移(0/7)。術後查Ca724 63.6U/ML。

        第三次MDT討論意見：

        1.病理科：患者術前PET-CT提示縱膈淋巴結高代謝，但術後病理各組淋巴結未見轉移，考慮可能為化療後改變，但支氣管切端粘膜下見癌累及，提示有腫瘤殘留，未達到R0根治性切除。

        2.放療科：患者切緣陽性，需行術後輔助放化療。

        3.腫瘤內科：患者完成同步放療後，繼續完成6個月圍手術期化療，繼續行愛必妥聯合FOLFIRI方案輔助化療。

        結論：繼續愛必妥聯合FOLFIRI輔助化療，並行局部同步放化療。

        實際診療：

        後於2013年7月8日起行FOLFIRI+愛必妥輔助治療2次，後行愛必妥+希羅達同步放化療(CTV：60Gy/30F)，後再次行FOLFIRI+愛必妥方案化療1次，末次時間為2013年10月。

        後期隨訪結果：

        隨訪至2015年12月10日 Ca724：16.6U/ML(0-8.2)，CT未見腫瘤複發病灶。2016年3月16日 Ca724：18.4U/ML(0-8.2)，CT仍未見明顯腫瘤複發病灶。2016年6月20日Ca724：25.2U/ML，Ca199：61.2U/ML(0-37)。2016-06-23 PET-CT：1.右肺門旁軟組織葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變轉移可能;2.右肺見小結節，殘餘肺組織條片影，均未見明顯葡萄糖代謝增高;3膽囊結石;脾髒內低密度灶。結合臨床。

        第四次MDT討論意見：

        1.影像科：患者隨訪期間PET-CT肺門旁葡軟組織萄糖代謝增高，結合病史考慮腸癌術後複發伴縱膈淋巴結轉移

        2.心胸外科：既往患者已有肺門轉移灶手術，現縱膈再次複發，不考慮再次手術治療。

        3.放療科：患者雙肺未見新發轉移，PET-CT提示局部複發，據上次放療時間已近3年，可考慮再次行縱隔淋巴結區放化療，因縱膈區立體定向放療副作用較大，建議行常規同步放化療，希羅達放療增敏。

        4.腫瘤內科：患者現出現腫瘤複發，但僅為縱膈淋巴結局部複發，治療以局部治療為主，不考慮行全身靜脈化療。

        結論：行縱隔淋巴結區常規同步放化療。

        實際診療：

        2016年6月在上海某醫院行伽馬刀治療，後隨訪Ca724、Ca199進行性下降至正常。2016-08-30 複查CT示乙狀結腸K及右肺轉移灶術後，右下肺病變較前片2015-12-11相仿，右肺多發不規則結節，考慮慢性炎症改變可能，轉移待排，左下肺小結節，較前相仿，右側胸膜增厚，膽囊多發結石。後再次予隨訪觀察。

        隨訪情況

        隨訪至2017年4月，Ca199 54.8U/ML，出現咳嗽、咳痰、痰中帶血症狀，痰血量不多，並感輕度胸悶不適，2017-04複查CT示：乙狀結腸K及右肺轉移灶術後，右下肺病變較前片2016-08-30進展，左下肺小結節，較前片相仿;脂肪肝;膽囊多發結石。

        第五次MDT討論意見：

        1.影像科：患者右肺大片實變病灶，既往有放療史，考慮為放療後引起肺不張、肺實變。

        2.放療科：患者右肺病變，考慮為放療後並發症，縱膈伽馬刀治療局部劑量較大引起支氣管管壁塌陷，引起放射性肺炎、肺不張伴肺實變，現出現胸悶、咳血症狀，建議予以抗炎、激素衝擊對症治療。

        3.腫瘤內科：患者隨訪中出現肺部病灶，考慮放療後並發症，無腫瘤複發證據，無需姑息化療。建議對症治療後繼續定期隨訪。

        結論：對症治療，繼續隨訪。

        實際診療：

        予以抗炎、激素等對症治療，胸悶、痰血症狀消失，Ca724 波動在40-70U/ML之間。