辯論背景

ACP在2018年發表於《內科學年鑒》的一項聲明中建議，非妊娠2型糖尿病(T2DM)成人患者的HbA1c控製目標由原來的6.5%~7%更改為7%~8%。(ACP聲明：非妊娠成人T2DM患者的HbA1c控製目標應為7%~8%)。這在當時就引起了軒然大波。因為它與ADA主張的T2DM患者長期HbA1c<7%控製目標形成了鮮明的對比。在剛剛公布的ADA《2019年糖尿病診療標準》中，繼續強調對於絕大多數T2DM患者，HbA1c控製目標應低於7%。這兩項不同的控製目標都是兩大學會各自從循證證據出發，考慮了多種因素而謹慎做出的推薦。但是哪一項標準更符合臨床實際，帶給患者更多獲益呢?兩位大咖圍繞這個問題進行了精彩的辯論，各自觀點如下。

John B. Buse教授代表ADA觀點：HbA1c<7%

他強調指出，ACP指南中的99%的內容他是完全同意的。從個體化治療原則出發，有相當比例的患者HbA1c>7%是合情合理的。但是對於絕大多數患者理想的HbA1c控製目標應該是<7%。這是確保T2DM患者在保持生活質量的同時，將並發症的風險降至最低的根本策略。而ACP推薦的控製目標(HbA1c7%~8%)可能會導致各種不利的臨床結局出現。同時，他列舉很多臨床試驗結果來論證ADA控製目標的合理性。

回到辯論的主題，對於大多數非妊娠T2DM成人患者，HbA1c應該控製在7%以下。其中包括HbA1c<7%無不良事件且預期壽命>10年的患者，正處於育齡期的婦女及伴隨心血管疾病和慢性腎病的患者。這些患者有可能從新型降糖藥物如GLP-1RA或SGLT2抑製劑治療中獲益。

對於伴隨心血管疾病和慢性腎病的患者而言，當前T2DM伴隨ASCVD治療模式正在發生改變。那些在心血管結局(CVOT)中證明具有心血管獲益的新型降糖藥物如GLP-1RA及SGLT2抑製劑將為這部分患者帶來益處。

最後他強調盡管有許多其他因素導致T2DM患者發生並發症和過早死亡的風險，HbA1c仍然是頭號危險因素，需要嚴格控製。

Timothy Wilt教授代表ACP觀點：HbA1c7%~8%

Wilt教授教授同意Buse教授關於T2DM要進行個體化治療的觀點。但是對於大多數非妊娠2型糖尿病(T2DM)成人患者而言，HbA1c<7%的控製目標並不合理。對於大多數患者，應該首選將HbA1c7%~8%作為藥物治療的目標。

他強調指出ACP立場認為強化治療相比非強化治療並未使患者獲得實質獲益。他引用了兩項UKPDS研究及ADVANCE、ACCORD及VADT研究結果來佐證上述觀點。在多項大型臨床研究中顯示，在超過5年到10年內，HbA1c<7%並不能有效減少臨床微血管或大血管並發症風險。

目前還沒有足夠證據表明，將HbA1c控製在7%以下可改善患者結局。事實上，還可能存在一些“實質性危害”。ACP的立場是對於那些HbA1c<6.5%患者的治療“去強化”。更嚴格的HbA1c控製目標會加大社會的醫療成本和負擔，同時增加患者血糖監測頻率及產生更多的不良事件。

總結

這場辯論是兩位教授基於不同角度對於HbA1c控製目標的解讀。既有共識也存在一定分歧。但無論辯論結果如何，當前針對T2DM患者進行個體化治療是兩大學會一致認可的觀點。在臨床實踐中，臨床醫生需結合藥物治療的獲益與風險、T2DM患者的偏好、一般健康和預期壽命、治療負擔和花費等因素，製定個體化血糖控製目標。

參考文獻：

1. Qaseem A, et al. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018;doi:10.7326/M17-0939.

2..Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019Jan;42(Suppl 1):S1-S2. doi: 10.2337/dc19-Sint01.