編者按：為紀念胰島素發現100年，5月14-16日，2021北大糖尿病論壇(PUDF2021)以“胰島素100年”為主題展開，為參會者提供了解國際上與糖尿病治療相關的最新進展，旨在推動我國糖尿病防控的發展。會議期間，解放軍總醫院內分泌科陸菊明教授發表了《血糖控製與並發症預防——胰島素治療的利與弊》的精彩授課，引用多項臨床研究數據等揭示胰島素治療的利弊。

一、胰島素：血糖控製最有效的藥物

1.中國2型糖尿病患者HbA1c達標(<7%)比例不足1/3

來自多中心、橫斷麵研究—“糖化血紅蛋白監測網”(CNHSS)的4266例2型糖尿病患者，根據血糖表型分組(單獨空腹高血糖、單獨餐後高血糖、空腹及餐後高血糖)，評估血糖表型與微血管並發症(視網膜病變、腎病)之間的關係。研究顯示， 中國2型糖尿病患者HbA1c達標(<7%)比例不足1/3，達標情況遠不理想。

2.糖尿病治療的主要問題：β細胞進行性衰竭導致血糖逐步惡化

1型糖尿病患者不能產生足夠的胰島素，需依賴外源胰島素以維持生命;2型糖尿病患者隨著病程進展，胰島功能逐漸衰竭，需使用不同的治療方案進行管理而達到所需的血糖目標，大多最終需要補充胰島素以控製血糖。

3.長期的血糖控製不佳與糖尿病慢性並發症密切相關

（1）糖尿病視網膜病變：1/3的糖尿病患者伴有糖尿病視網膜病變，是工作年齡人口失明的主要原因之一;

（2）糖尿病腎病：中國約有20%~40%的糖尿病患者合並糖尿病腎病，現已成為CKD和終末期腎病的主要原因;

（3）心血管疾病：中國2型糖尿病患者的心血管疾病患病率為33.9%，心血管疾病是糖尿病患者的主要死因;

（4）約30%~50%的糖尿病患者伴有周圍神經病變。糖尿病足和下肢血管並發症影響4000-6000萬糖尿病患者。

綜合不同降糖藥物治療的HbA1c的下降幅度研究數據得出：胰島素是血糖控製最有效的藥物。

二、從RCT研究看胰島素治療的利

大量RCT研究證實，胰島素治療給糖尿病患者帶來多重獲益。主要體現在如下三點：

1.快速解除糖毒性，促進血糖達標

① DCCT和UKPDS研究分別對1型糖尿病患者和2型糖尿病患者進行常規治療與強化治療，並分別進行為期6.5年和9年的隨訪，研究顯示，胰島素強化降糖治療顯著改善血糖控製;

② 一項發表於lancel的多中心隨機對照平行組研究，納入382例新診斷中國2型糖尿病患者，隨機接受胰島素(持續皮下胰島素輸注或每日多次胰島素注射)或口服降糖藥治療2周，研究顯示，相比口服降糖藥，起始胰島素強化治療的患者達標率更高;

③ ORGIN研究顯示，75%以上接受甘精胰島素治療者能將空腹血糖(≥5年)控製在6mmol/L以下，研究終點時全組平均空腹血糖僅為5.2mmol/L，而對照組(標準治療組)平均空腹血糖為6.8mmol/L。

2.改善β細胞功能，減少胰島素抵抗

① 兩項研究分別納入80例和382例新診斷的2型糖尿病患者，隨機接受胰島素強化治療或口服降糖藥聯合治療，血糖達標停止強化治療。研究顯示，相比口服降糖藥，起始胰島素強化治療顯著改善β細胞功能。

② 一項發表於lancel的多中心隨機對照平行組研究，將382例新診斷中國2型糖尿病患者隨機接受胰島素或口服降糖藥治療2周，研究顯示， 相比口服降糖藥，起始胰島素強化治療可誘導臨床緩解。

③ 兩項新診斷2型糖尿病早期胰島素強化治療和長病程2型糖尿病短期胰島素強化治療的研究均顯示，胰島素強化治療可改善β細胞功能，減少胰島素抵抗。

3.顯著降低微血管並發症發生風險，對大血管並發症可能獲益

① DCCT研究納入1441例1型糖尿病患者，隨機分成強化治療組與常規治療組，平均隨訪6.5年，研究顯示，DCCT長期隨訪研究中，所有患者均采用強化治療，以所有心血管事件為研究終點，研究顯示， 胰島素強化降糖治療顯著改善微血管並發症發生風險。

② UKPDS進行的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究顯示，胰島素強化血糖控製顯著減少微血管並發症發生風險。長期隨訪數據研究顯示，胰島素強化治療可帶來大血管及微血管獲益。

③ Kumamoto、ADVANCE等多項研究數據分別顯示，胰島素強化治療降低大血管及微血管並發症風險，且延遲並發症發生時間。

三、胰島素治療目前存在的弊

從動物胰島素到重組人胰島素到胰島素類似物再到新型胰島素，胰島素經曆了百年的研發曆程，每一次突破均是為了解決先前的不足。

目前，胰島素治療存在的弊主要有：

① 時間作用曲線尚不能完全模擬生理胰島素分泌模式

② 強化胰島素治療增加低血糖發生風險

大部分患者因擔心低血糖而終止胰島素治療，一項回顧性隊列真實世界研究顯示，基礎胰島素使用一年內，發生低血糖的患者有68.1%終止治療，未發生低血糖的患者有53.9%終止治療(P<0.0001);大部分患者(62.4%)在第一個月內停用基礎胰島素。

③ 強化胰島素治療增加患者體重

④ 依從性差，不能滿足靈活的注射方案

一項網絡調查研究顯示，接受胰島素治療的患者依從性差，僅18.6%的患者在每天同一時間使用基礎胰島素，若基礎胰島素可以滿足靈活注射的需求，依從性將大大提高。

最後，陸教授提到，新一代胰島素將以“短的更短，長的更長”為設計理念，即一方麵研發作用更長效平穩的基礎胰島素，另一方麵研發起效更迅速的餐時胰島素，以不斷滿足患者更高的需求。