男性，38歲，入院時間2021-5-26。

        主訴：右側腰痛1月餘，返院二次手術。

        2021-4-27第一次手術：右側輸尿管鏡探查+雙J管置入。術後結石成分分析：無水尿酸結石。術後短期內尿路結石明顯增多，遂再次入院。

        入院診斷：腎積水伴腎結石，輸尿管支架置入術後。

        2021-5-28第二次手術：右側輸尿管鏡探查+經皮腎鏡鈥激光碎石+雙J管置換。第二次手術住院期間血肌酐199μmol/L，血尿酸144μmol/L。

        2018~2021年患者體檢報告血尿酸均低於120μmol/L。患者母親多次體檢也報告血尿酸低於正常值。患者及其母親多次檢測發現血清低尿酸，因患者沒有特殊疾病史和藥物應用史，所以懷疑特發性腎性低尿酸血症。

        建議基因篩查，患者拒絕，未最終確診。

        何為特發性腎性低尿酸血症?“醫學界內分泌頻道”與大家一起學習。

        腎性低尿酸血症

        尿酸是機體嘌呤代謝的終末產物，主要由腎髒排泄，低尿酸血症源於尿酸生成減少或排泄增加。

        腎性低尿酸血症是一種由腎近端小管細胞中有缺陷的尿酸鹽重吸收轉運體引起的病理狀態，並非源於先天性嘌呤代謝異常或繼發性低尿酸血症。

        尿酸由腎小球完全濾過後，通過位於近端腎小管上皮細胞管腔側的尿酸鹽轉運蛋白1和葡萄糖轉運蛋白9，98%的尿酸在近端小管S1段主動重吸收。

        兩種編碼尿酸轉運蛋白基因中有一個發生失活性突變，其編碼的蛋白出現功能缺失，S1段尿尿酸重吸收功能喪失，導致尿酸排泄率增加，形成特發性腎性低尿酸血症。

        特發性腎性低尿酸血症

        為常染色體隱性遺傳疾病

        根據基因突變類型，通常分為腎性低尿酸血症1型和2型。

        I型：SLC22A12基因，編碼尿酸鹽轉運蛋白1。

        Ⅱ型：SLC2A9基因，編碼葡萄糖轉運蛋白9。

        部分特發性腎性低尿酸血症患者沒有上述基因功能障礙性突變，提示可能存在未知的致病基因。

        腎性低尿酸血症

        鑒別診斷

        1.過度分泌型低尿酸血症

        (1)腎性低尿酸血症

        (2)範可尼綜合征

        (3)威爾遜病

        (4)抗利尿激素分泌不當綜合征

        (5)惡性腫瘤

        (6)糖尿病

        (7)藥物(如苯溴馬隆或丙磺舒)

        (8)懷孕

        (9)頑固性腹瀉

        2.產生不足型低尿酸血症

        (1)黃嘌呤尿症(I型/II型)

        (2)鉬輔因子缺乏

        (3)嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症(PNP缺乏)

        (4)PRPP合成酶活性降低

        (5)特發性尿酸鹽分泌不足型低尿酸血症

        (6)嚴重肝損傷

        (7)藥物(如別嘌醇)

        (8)消瘦(營養不良)

        特發性腎性低尿酸血症

        診斷標準

        必要因素：確認第1點和第2點持續存在，同時滿足第3點：

        1、低尿酸血症，血清尿酸水平≤120μmol/La

        2、尿酸排泄分數增加和/或尿酸清除率增加b

        3、排除以低尿酸血症為症狀的其他疾病c

        參考因素：

        (1)腎性低尿酸血症致病基因突變(URAT1/SLC22A12和GLUT9/SLC2A9基因)

        (2)既往運動性急性腎損傷病史

        (3)腎性低尿酸血症家族史

        ▍備注：

        a.即使血清尿酸濃度為121-180μmol/L，也可能是輕度腎性低尿酸血症。因此，需要對上述必要因素第1點和第2點進行複查，尤其存在任何一項參考因素時。

        b.尿酸排泄分數和尿酸清除率的正常範圍分別為8.3%(5.5%~11.1%)和11.0(7.3~14.7)毫升/分鍾。

        c.因為血尿酸在運動誘發急性腎衰竭發作時並不總是較低，建議發作前(如果可能)或病情改善後監測血尿酸。

        危害

        特發性腎性低尿酸血症平時毫無症狀，部分患者可在常規體檢時發現不明原因的低尿酸血症(往往被忽視)或腎結石，以及慢性腎髒病，部分患者於運動後突發急性腎衰竭，表現有惡心、嘔吐和腹股溝疼痛，甚至出現神經係統症狀。

        目前尚不清楚腎性低尿酸血症導致運動誘發急性腎衰竭的機製，存在兩個假說和一個猜測。

        ▍假說1：運動後產生大量尿酸，由於近端腎小管重吸收尿酸功能障礙，大量尿酸鹽進入腎小管，形成尿酸鹽結晶導致急性尿酸性腎病。由於多數腎性低尿酸血症合並運動性急性腎損傷病例腎組織病理中未發現尿酸鹽結晶。這一假設未被得到肯定。

        ▍假說2：尿酸是人體內最豐富和有效的抗氧化劑，參與氧化還原反應，清除氧自由基，可在氧化應激時保持血管內皮舒張。特發性腎性低尿酸血症時，血尿酸水平低，無法充分清除氧自由基，而劇烈運動顯著增加氧自由基的產生，腎血管出現收縮，從而發生缺血性腎損傷。運動性急性腎損傷的影像學表現及以腎小管壞死為主要特征的病理學表現支持這一假說。

        ▍猜測：由於尿酸鹽轉運蛋白1(URAT1)或葡萄糖轉運蛋白9(GLUT9)缺陷，與尿酸偶聯的陰離子無法被有效清除，從而損傷近端腎小管。

        治療

        發生運動性急性腎衰竭時，可能需要血液透析治療，但通常表現為短暫性和複發性急性腎損傷，並接受急性腎損傷的標準治療。

        別嘌呤醇被用於治療痛風和高尿酸血症，但也被認為可以用於預防運動性急性腎損傷。可能的機製是，別嘌呤醇減少了劇烈運動時體內尿酸的產生，繼而減少了濾過進入腎小管的尿酸，降低了因尿酸重吸收功能障礙導致的腎小管內尿酸高濃度。具體機製尚需進一步研究。

        ▍Bhasin等報道，18歲男子反複於400米賽跑後發生急性腎損傷並確診為特發性腎性低尿酸血症，口服別嘌呤醇片300mg/d×3d，再次參加賽跑未發生急性腎損傷。

        泌尿係統結石，使用檸檬酸鹽化合物堿化尿液是一種有效的治療方法，並建議大量飲水。

        總結

        日常發現血清尿酸≤120μmol/L的患者，應重視低尿酸血症鑒別診斷，注意追問病史和家族史，可疑特發性腎性低尿酸血症動員基因篩查。

        血尿酸121~180μmol/L時，需結合家族史和/或重複檢測血尿酸結果，確定是否為輕度腎性低尿酸血症。

        ▍本例患者血尿酸大於120μmol/L，考慮與尿路梗阻繼發腎功能異常有關。

        日常多飲水，檸檬酸鹽化合物堿化尿液可預防尿路結石的發生。進行劇烈運動前，可在醫師指導下口服別嘌呤醇以預防運動性急性腎損傷的發生。