臨床“驚魂”，仍心有餘悸

        筆者剛參加工作不久，某一天上午10點半左右，護士站電話響起，主班的護士接完電話，就趕緊來和我說：“於醫生，你的32床檢驗科報危急值，血糖1.8mmol/L!”

        “低血糖?”我嘴上應著，腦袋裏走馬燈似的閃過各種處理措施，吃點東西?口服糖水?還是直接掛瓶糖水?降糖藥的問題還是胰島素瘤?患者好像沒有糖尿病病史啊……

        剛要讓主管護士拿瓶糖水和我一起去病床邊，旁邊忙活的一位高年資護士提了一句：“先複查個血糖看看吧!”

        一語驚醒夢中人，“對，紮個指血糖看看!”我拚命點頭，跟著主管護士衝到32床。

        謔，患者正高高興興的吃著飯呢!

        “大爺，今天白天有沒有心慌、冒冷汗啊?”我趕忙問道。

        大爺搖搖頭，“沒有。”

        “那您有沒有覺得沒勁兒、頭暈眼花?”

        老大爺放下了筷子，看著我的表情有點茫然“也沒有啊!”

        旁邊的家屬湊了過來，“大夫，咋了?”

        “今早上送的血裏血糖有點低，咱們紮個指頭看下吧。”我趕忙解釋道。

        “行!”家屬倒是沒猶豫，把老爺子的手拉了出來。

        主管護士一測，血糖5.8mmol/L。

        “挺好挺好，不打擾您吃飯了啊，慢點吃啊。”我趕緊開溜。

        出了病房，我長籲口氣，“多虧護士姐姐提醒，要是直接掛糖水，事兒可就麻煩了……”

        低血糖的那些事兒

        回到辦公室，我趕緊把低血糖的診斷、病因和治療等內容又複習了一遍，接著再次好好梳理了這位患者的病例情況。

        低血糖的判斷標準：非糖尿病患者為血糖<2.8mmol/L，藥物治療的糖尿病患者為血糖<3.9mmol/L。其臨床表現與血糖水平及血糖的降低速度相關，可表現為心悸、頭暈、出汗等交感神經興奮症狀，也可有神誌改變、認知障礙、抽搐甚至昏迷的中樞神經症狀。有些患者發生低血糖時可無明顯臨床症狀。

        低血糖的病因有很多，大致可分為以下幾類：

        糖攝入不足：如饑餓、消化吸收不良。可見於節食減肥、胃腸切除術後的人群。

        糖生成不足：如肝病、糖原累積病等。

        糖消耗或丟失過多：如劇烈運動、惡性腫瘤、發熱、重度腹瀉、腎病等。

        糖轉化過多：如降糖藥物使用過量的糖尿病患者，胰島素瘤患者等

        以上幾種原因共同作用：如空腹飲酒或酗酒(酒精可刺激胰島素分泌、酒精在肝髒中抑製肝糖原分解、酒精代謝消耗糖、空腹飲酒食物攝入更少)。

        若明確出現低血糖時，應盡快補充葡萄糖(昏迷患者應予靜脈注射)或含糖食物，每15min監測血糖1次直至低血糖糾正;若血糖仍≤3.0mmol/L，繼續予50%葡萄糖60ml靜脈注射;若血糖仍≤3.9mmol/L，予口服或靜脈注射葡萄糖;若血糖>3.9mmol/L，但距離下一次就餐時間超過1小時，應予補充澱粉或蛋白質類食物。

        回到這個患者，經過詳細詢問病史、家族史和血糖監測可排除糖尿病，也再未出現低血糖情況(包括夜間低血糖)，腹部CT也暫時排除胰島素瘤。考慮到激素檢查的費用及抽血問題，主要是患者再未出現低血糖，與患者及家屬明確交代要規律飲食、避免劇烈運動、避免腹瀉等注意事項，暫時把低血糖的事情放置一邊不再繼續糾結下去了。

        可為什麼檢驗科會報危急值呢?

        隨即和檢驗科溝通，電話裏那頭的同事回複我：“針對這管血的血糖測值肯定沒問題，如果不是人的問題那就是這管血本身的問題了”。

        “血本身的問題?那就隻能是采集和運輸的事了。”

        於是我詢問了當天采血的護士姐姐：“操作絕對嚴格按照規範，隻是這個患者8點來住院，說沒吃早飯，要求當天采血，咱們患者一般都是早上6點就采血了。對了，因為他采血晚，服務隊早把其他患者的血送檢驗科了，好像服務隊是額外派人過來取的血，似乎還是個新來的”。

        對照護士記錄的取標本時間、檢驗科收到標本時間、出報告時間，事情到這裏算是真相大白了……

        原來患者為了住院當天就能抽血從前一天晚上就吃的比平時少些;辦理好住院手續後抽血時間比平時要晚約2個小時;送標本的人員又因為路線不是很熟，路上略耽誤了點時間;早上采血的全院大批標本在檢驗科的機器裏還沒檢測完，於是後來送達的標本又放置了一會兒(全血標本在室溫下放置的時間對血糖數值有影響，一般每小時血糖值下降7%)。

        綜合以上各種因素，所以導致了患者的靜脈血就呈現出低血糖的數值。

        複盤整個事件，作為內分泌科的臨床醫生，我們除了需要牢記低血糖的相關知識，更重要的是在處理危急值時，切忌“慌不擇路”，需做到“臨床觀察患者+合理懷疑數值的準確性+及時複查”，再去選擇相應的治療措施。