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AACE最新甲狀腺結節診治指南

作者：範偉偉譯來源：醫學論壇網日期：2011-04-25

導讀

近期，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）、意大利臨床內分泌醫師學會（AME）和歐洲甲狀腺學會（ETA）在2006年指南的基礎上，聯合更新了《甲狀腺結節診斷與治療臨床實踐指南》。

　　近期，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）、意大利臨床內分泌醫師學會（AME）和歐洲甲狀腺學會（ETA）在2006年指南的基礎上，聯合更新了《甲狀腺結節診斷與治療臨床實踐指南》（以下簡稱“指南”）[Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43]。現摘取部分內容以饗讀者：

　　導致甲狀腺結節的可能原因

　　如表1所示：

　　表1 導致甲狀腺結節的原因

　　良性結節性甲狀腺腫

　　慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

　　單純或出血性囊腫

　　濾泡狀腺瘤

　　亞急性甲狀腺炎

　　乳頭狀癌

　　濾泡狀癌

　　Hürthle細胞性癌（大嗜酸性細胞癌）

　　低分化癌

　　髓樣癌

　　未分化癌

　　原發性甲狀腺淋巴瘤

　　肉瘤、畸胎瘤和混合細胞瘤

　　轉移性腫瘤

　　導致其惡性潛能危險增加的因素

　　如表2所示：

　　表2 導致惡性結節危險增加的因素

　　頭與頸部輻射史

　　甲狀腺髓樣癌、2型多內分泌性腺瘤形成或乳頭狀癌家族史

　　年齡<14或>70 歲

　　男性

　　生長性結節

　　固定或堅硬性結節

　　頸淋巴結病

　　固定性結節

　　持續性發聲困難、吞咽困難或呼吸困難

　　可觸及甲狀腺結節的處置策略

　　如圖1所示：

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　　圖1 可觸及甲狀腺結節的診斷與處置策略流程圖

　　指南認為，高分辨率超聲檢查（US）、敏感促甲狀腺素（TSH）測定和細針穿刺抽吸（FNA）活檢是診斷甲狀腺結節的基礎，甲狀腺閃爍顯像雖不是大多數病例診斷所必須，卻是低血清TSH患者，或多結節甲狀腺腫（MNG）患者檢測結節功能自主性的保證。血清TSH測定是實驗室甲狀腺功能的最佳初測指標，如果TSH水平下降，應當隨即檢測遊離甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）；如果TSH水平高於參考值範圍，則應當測量抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。單純、無幹預的降鈣素（CT）測量應當在甲狀腺結節診斷確立和實施甲狀腺結節手術前進行。

　　指南指出，雖然大多數甲狀腺結節患者是無症狀的，但無症狀並不排除惡性病變。因此，應當常規綜合考慮惡性病變的臨床和US危險因素，所有具有可觸及結節的患者，或者具有臨床危險因素的患者應當接受US檢查。US指導下的甲狀腺FNA（UGFNA）活檢是診斷準確性最高的方法。建議對臨床信息或US特征可疑的、小於10 mm的甲狀腺結節實施UGFNA活檢（圖2）。細胞學塗片或液基細胞學檢查須請具有專業經驗的病理科醫師解讀。推薦采用5分類法進行細胞學診斷分型：不能診斷、良性、濾泡狀病變、可疑或惡性（表3）。當前，尚無具有足夠特異性和準確性的細胞化學或基因標誌物能夠取代對濾泡狀病變或可疑惡性腫瘤的形態學診斷。但是在選擇性病例中，可建議使用這些標誌物。例如，激素測定法可提高FNA活檢的準確性，建議在可疑淋巴結轉移或甲狀旁腺增生的活檢中使用。

圖2 基於US表現的甲狀腺結節FNA活檢指征強度

　　表3 AACE/AME/ETA甲狀腺結節的細胞學診斷分型

診斷分型	建議策略
不能診斷（不適當-不充分）	反複的UGFNA活檢（純性囊腫除外）
良性（非瘤樣）	臨床和US隨訪　　如果結節體積增長，或在臨床醫師或細胞病理醫師建議下，進行反複的FNA活檢
濾泡樣病變或腫瘤	大多數建議外科治療　　不建議進行冰凍切片　　部分病例在多學科聯合評估下隨訪
可疑	建議外科治療　　建議進行冰凍切片　　僅在需要更多標本時充重複FNA活檢
惡性細胞陽性	低分化癌建議外科治療　　進一步建立未分化癌、淋巴瘤和轉移病灶的診斷

　　甲狀腺結節的治療策略

　　指南建議良性甲狀腺結節患者應當接受臨床和US隨訪。症狀性甲狀腺腫，無論其甲狀腺機能正常或亢進，均應采用外科或放射碘治療。雖然不推薦常規左甲狀腺素抑製治療，但建議生活在碘缺乏地區、患有小結節性甲狀腺腫的年輕患者采用這一療法。經皮乙醇注射對良性囊性甲狀腺結節有效。症狀性良性甲狀腺結節患者拒絕外科治療或具有外科風險者，可能獲益於US指導下的熱燒蝕治療。惡性或可疑結節應當接受外科治療。建議術前行US 或UGFNA活檢評估，以製定適當的外科治療計劃。指南還闡述了妊娠和小兒甲狀腺結節的應對策略。