病例簡介

　　28歲女性，健康體檢發現左側甲狀腺腫物，無任何不適。患者既往體健，瘢痕體質。

　　來我院進一步檢查，體格檢查：雙側甲狀腺未見腫大，左側甲狀腺中下極可觸及一個直徑約2.0 cm的質硬結節，活動度尚可，右側甲狀腺未觸及結節。氣管居中，頸部未觸及腫大淋巴結。血清學檢查（包括T3、T4、TSH、TG、TM）均正常。頸部超聲檢查發現“左側甲狀腺內1.5×2.0 cm的中低回聲結節，邊界欠清晰，內部可見多發點狀強回聲，雙側頸血管旁未見腫大淋巴結。彩色超聲多普勒顯示結節內部血流豐富（圖1），超聲引導下細針穿刺活檢細胞學診斷為“甲狀腺乳頭狀癌”。

　　術前診斷：左側甲狀腺乳頭狀癌（cT1N0M0）。

　　手術治療過程

　　患者擬接受胸乳入路的腔鏡甲狀腺癌根治術。患者氣管內插管全身麻醉，仰臥、分腿體位，頸部過伸，甲狀腺結節（圓形實線所示）、胸鎖乳突肌（V形虛線所示）、Trocar位置（雙側乳暈內上緣、胸骨右側平乳頭處）以及所要分離的工作平麵範圍均被標記（橢圓虛線所示，圖2）。

　　術者站於患者兩腿之間。配製腎上腺素生理鹽水（1 mg : 500 ml稀釋），皮下注射於胸前壁工作平麵內，鈍性分離該間隙，置入10 mm的30o腔鏡，皮下CO2氣體灌注（壓力8 mmHg）。腔鏡下使用超聲刀沿胸前深、淺筋膜之間的間隙進行銳性分離，繼續分離至頸前區的頸闊肌深麵，分離皮瓣（側方達胸鎖乳突肌外緣，上達甲狀軟骨水平）。

　　切開頸白線，向外側牽引左側帶狀肌，顯露甲狀腺左葉，其中下極可見一個直徑約2.0 cm的結節（邊界欠清楚，實性，活動度尚可），顯露並保護左側喉返神經和甲狀旁腺（圖3），用超聲刀切斷右甲狀腺下靜脈、中靜脈、上動脈、下動脈，完整切除左側腺葉以及峽部（左葉內2.0 cm的結節，邊界不清，切麵質地不均勻，圖4）。術中送冰凍病理檢查，報告為“左側甲狀腺乳頭狀癌”。繼續手術，腔鏡指引下清掃中央區淋巴結（Ⅵ區）。繼續向下遊離並保護左側喉返神經，使用超聲刀清除氣管前以及氣管左側的淋巴脂肪組織，其內可見數個0.3～0.5 cm的腫大淋巴結（圖4）。衝洗創麵，檢查無出血，置切口引流管經右側乳暈切口引出，縫合頸白線，皮內縫合各切口。

　　術後情況及隨訪

　　患者術後恢複順利，無聲音嘶啞和飲水嗆咳，無低鈣血症表現，術後第2天拔除引流管並出院。石蠟切片病理結果：左側甲狀腺乳頭狀癌，瘤體最大徑2.0 cm，未侵及甲狀腺被膜，氣管前以及氣管左側淋巴結1/6轉移（pT1bN1aM0）。

　　患者術後口服左旋甲狀腺素片（100 μg， Qd），血清促甲狀腺激素（TSH）波動於0.01～0.05 mIU/L。每3個月接受頸部B超等檢查，術後6個月時的切口瘢痕如圖5，隨訪至今未見複發及轉移征象。

　　討論

　　甲狀腺結節多見於女性患者，傳統開放手術存在頸部切口疤痕，不能滿足部分患者的美容需求。自2000年日本（Ohgami等）開展首例頸部無疤痕的腔鏡甲狀腺切除術（ET）後，其微創效果一直存有爭議，但因ET手術具備較佳的美容效果，其在甲狀腺良性結節治療中的應用越來越多，而且逐漸被外科醫生以及患者所接受。通常認為，ET手術的適應證為甲狀腺良性疾病（如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、不超過Ⅱ度腫大的甲狀腺功能亢進等）並且結節的最大直徑不超過6.0 cm，而一般情況差不能耐受全麻、凝血功能障礙、頸部放療史、術後複發者、甲狀腺炎、超過6.0 cm的實性結節、體表無法觸及的甲狀腺結節以及甲狀腺癌等均被視為ET的禁忌證。

　　甲狀腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，分化型甲狀腺癌所占的比例超過90%，其中以乳頭狀癌最為常見，外科手術是分化型甲狀腺癌最主要的治療方法。借鑒美國國立綜合癌症網絡（NCCN）、美國甲狀腺學會（ATA）頒布的甲狀腺癌診治指南以及結合我國的臨床實踐，通常認為：對於單側、單發且原發灶≤2 cm的分化型甲狀腺癌，可以選擇行患側腺葉﹢峽部切除手術（±對側腺葉部分）；在較大的醫學中心，同時還可施行中央區淋巴結清掃術，這樣既有利於甲狀腺癌的精確TNM分期，又有利於評判頸側區淋巴結轉移的可能性；一旦發現頸側區淋巴結有轉移，則應行頸側方淋巴結清掃術，而不是僅行轉移淋巴結摘除術。

　　僅僅從手術技術的層麵來看，腔鏡手術治療低危組分化型甲狀腺癌（年齡<45歲、瘤體最大徑≤2 cm、無重要結構侵犯和淋巴結轉移）是安全、可行的。首先，在掌握了胸乳入路的腔鏡手術切除甲狀腺良性結節的基礎上，無論是腔鏡下的腺葉切除、喉返神經顯露，還是中央區淋巴結清掃，從外科手術技術層麵上均是可行的。其次，與頸部切口的開放甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術的操作空間較大，腔鏡的放大功能使對甲狀腺血管、喉返神經、甲狀旁腺等結構的觀察更為清晰，更有利於對上述重要結構的保護和處理。另外，腔鏡甲狀腺手術的切口更小且均位於身體隱蔽部位, 具有極佳的美容效果。腔鏡甲狀腺癌根治術的主要並發症是一過性喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷，其發生原因可能是用超聲刀分離甲狀腺後被膜時距離喉返神經或甲狀旁腺太近導致發生了熱損傷。因此，在甲狀腺背側進行操作時，應避免長時間連續使用超聲刀，而且其功能臂應向上，必要時可以選擇鈍性剝離。

　　腔鏡甲狀腺癌根治術的缺點也很明顯：其一，腔鏡甲狀腺癌根治術的手術時間較開放手術長，故創傷更大，手術費用更高，爭議也更大；其二，要求術者兼具豐富的甲狀腺癌根治手術經驗以及熟練的腔鏡手術技巧，需要較長的學習曲線，因此，在學習曲線早期手術並發症發生率可能較高；其三，分化型甲狀腺癌的預後很好，患者生存期較長，故很難開展腔鏡手術與傳統開放手術的隨機對照研究，因此很難獲得關於腔鏡甲狀腺癌根治術預後的循證醫學研究結果。

　　綜上所述，腔鏡甲狀腺癌根治術並非是一種成熟的術式。其最大優點是具有較佳的美容效果，而最大的缺點在於其對患者造成的創傷。然而，腔鏡手術較好的美容效果本身也是一種微創，其表現為對患者心理上的創傷更小，可以部分彌補患者軀體上的創傷。筆者認為，更精細的腔鏡甲狀腺癌手術固然能夠帶來更佳的美容效果，但是，術前準確篩選適應證患者以及在術中存在風險的情況下及時中轉為開放手術更應該成為術者需要認真考慮的核心問題。在適應證選擇與腔鏡術式之間，切勿舍本逐末，應避免存在禁忌證的甲狀腺癌患者 “被腔鏡”或者“被美容”手術。