甲狀腺癌是最常見的內分泌係統惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。電離輻射（包括原子彈爆炸、核泄露事故及幼年時期接受放射線檢查）、遺傳、雌激素水平、碘攝人量及其他甲狀腺疾病均與甲狀腺癌的發病相關。

　　經高分辨率超聲檢查，甲狀腺結節的患病率為20%-76%。近20年來，甲狀腺癌的發病率增長了3倍，甲狀腺癌需要手術治療，甲狀腺良性結節多數僅需定期隨診，因此早期判斷甲狀腺結節的良惡性，可指導臨床治療和提高患者的生活質量。超聲檢查具有無創、無輻射、低費用、簡單易行、可重複對比的優勢。

　　2013年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結節的常規檢查，提出所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查，推薦級別為A級。

　　超聲新技術彈性成像、超聲造影及三維超聲等的應用又為超聲鑒別診斷甲狀腺癌增加了新的手段，為此，筆者對甲狀腺癌的超聲診斷及新技術的臨床應用進展進行綜述。

一、甲狀腺癌常規超聲

　　目前使用的高頻超聲分辨力較高，能發現1-2 mm大小的微小結節，顯示結節內砂礫樣鈣化、周圍淋巴結的性質，其對甲狀腺結節良惡性的鑒別主要是依據甲狀腺結節形態學特征方麵進行綜合評價。

　　惡性結節的典型特征為形態不規則，邊界不清，周邊無聲暈，縱橫比≥1，呈低回聲，內部鈣化灶可呈砂礫樣鈣化。Moon等發現單項超聲表現特征判斷甲狀腺惡性結節的準確性均未超過75.0%。

　　由於甲狀腺結節性疾病多源性的特點，良、惡性結節的二維聲像圖表現存在重疊。甲狀腺結節的彩色多普勒血流分布對判斷結節的良惡性也有一定的幫助。通常惡性結節血流分布雜亂，周邊有或沒有血流信號，而良性結節表現為內部及周邊完全沒有血流或周邊伴有環狀血流。但由於檢查者在調節彩色增益方麵沒有統一標準，觀察者間差異較大，使得這項在良惡性鑒別診斷中受到了限製。

　　近年來有學者提出甲狀腺影像學報告及數據係統（TI-RADS）來預測甲狀腺結節惡性危險程度，對甲狀腺癌的術前診斷、評估及製定手術方案有重要的意義：

　　（1）1級高度提示良性，以囊性為主，有聲暈；

　　（2）2級為可能良性，邊緣界限清楚，以實性為主，回聲不均勻，等一高回聲，蛋殼樣鈣化或粗鈣化；

　　（3）3級不確定，回聲均勻、低回聲、邊緣光整、實性、縱橫比大於1，無其他提示惡性的超聲圖像；

　　（4）4級為可能惡性，1-2項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結異常；

　　（5）5級高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結異常等。馬步雲等根據Park分級標準研究發現TI-RADS評分3、4和5級中惡性者分別占33.3%、8 6.8%和100%。

二、超聲彈性成像技術

　　近年來出現的實時超聲彈性成像技術，通過不同組織間的硬度差別進行成像，反映病變本身的硬度特性，為鑒別甲狀腺良、惡性結節提供了一條新的途徑。

　　目前，應用彈性成像對甲狀腺良惡性結節進行硬度分級的評分標準不一，大多數學者應用ltoh等提出的5分法，國內羅葆明等提出了改良5分法:

　　（1）1分，病灶整體或大部分顯示為綠色；

　　（2）2分，病灶內藍綠色混雜，綠色為主；

　　（3）3分，病灶內藍色與綠色所占比例相近；

　　（4）4分，病灶整體為藍色內部伴有少量綠色；

　　（5）5分，病灶區完全為藍色覆蓋，且病變周圍的少數部分組織也為藍色。

　　甲狀腺癌的彈性評分多為4-5分。

　　超聲彈性成像作為一種全新的成像技術，提供了組織的硬度信息，在甲狀腺疾病的鑒別診斷中具有一定的應用價值，可提高診斷醫生的自信心。

　　但亦存在著一定的局限性，如彈性評分法易受主觀因素的影響造成誤診，結節的病理組織成分、發生發展過程、大小、位置等因素會對超聲彈性成像造成影響。

　　通常假陽性病例主要表現在伴發鈣化、膠原化和間質增生的良性病變；而假陰性病例主要由於腫塊較小。另外，髓樣癌和濾泡細胞癌纖維成分少細胞成分多，硬度較差，也易發生誤診。

三、超聲造影

　　常規超聲顯示的實際上是腫瘤微血管網起源的小動脈、小靜脈，無法觀察更細微的新生血管。第二代超聲造影劑SonoVue通過增強聲波的反射，改善了微血管的可視化情況，可清晰顯示病變部位的微小血管。

　　甲狀腺超聲造影正是利用這一特點，觀察結節的微小血管、低速血流和腫瘤新生血管，通過增加病變組織和周圍正常組織之間的差別，對於鑒別其良惡性，提高診斷的準確性均具有重要的意義。

　　甲狀腺超聲造影臨床應用指南建議對甲狀腺病灶的超聲造影觀察內容以定性觀察分析為主，如觀察結節的增強水平、增強模式及其與周圍組織的關係等。

　　近年來越來越多的學者對甲狀腺的超聲造影進行研究，探索甲狀腺結節的造影增強模式以用於鑒別其良惡性。鄭笑娟等報道甲狀腺乳頭狀癌超聲造影後表現為3種模式：

　　模式 I，病灶呈環狀不規則緩慢向心性填充，但中心部分未見造影劑充填；模式 II，整體均勻性增強；模式III，整體不均勻性增強。

　　甲狀腺惡性結節（多為乳頭狀癌）由於其生長的異質性，質地較硬，張力較高，惡性擴張對周圍組織及新生血管的破壞，常合並纖維化及透明樣變性，原有血管網絡的破壞及扭曲，導致血供局部豐富和局部缺乏共存，大量動靜脈瘺的存在更加重了這種血管網絡分布的不均衡性。多方麵的因素導致甲狀腺良惡性結節在增強強度和均勻度方麵的差別。

　　對甲狀腺結節的超聲造影增強模式，各家有共識也有分歧，研究還發現甲狀腺良、惡性結節的增強模式存在交叉重疊。

四、三維超聲

　　三維超聲已成為二維超聲的重要輔助檢查技術之一，它可顯示組織器官的立體結構及其任意切麵，使病灶更加逼真、形象、直觀等，為評估病灶整體形態、內部結構、與周圍組織的關係等提供了更多定性信息。

　　甲狀腺癌中微鈣化的發生率顯著高於良性結節，三維超聲對微小鈣化的敏感性為75%，特異性96.1%，高於二維超聲的43.46%及91.33%。在三維血管能量圖中，甲狀腺癌多表現為血管內徑粗細不均，走形扭曲。

　　可見，常規超聲能夠顯示甲狀腺癌的形態結構回聲；彈性成像能夠檢測甲狀腺癌的硬度；超聲造影可以觀察甲狀腺癌的血流灌注程度、模式及新生血管；三維成像可以提高微鈣化的檢出率，使得病灶更加直觀。常規超聲是基礎，多種新技術的臨床應用，可望進一步提高甲狀腺癌的超聲診斷準確率，更好地為臨床提供有用的信息。

　　本文節選自《中華超聲影像學雜誌》2015年2月第24卷第2期。