美國心髒病學會與美國心髒學會(ACC/AHA)膽固醇治療指南¹的發表，立即得到了熱烈的支持，同樣也遭受了一些與其實際應用有關的批評。批評主要是基於以下兩個問題：消除低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)的數字目標值，以及有關用於治療啟動決策的新型彙總危險計算器價值的爭論^2，3。去年，已成立的組織發表了其他幾部治療指南，包括英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)⁴、(美國)國家脂質學會(NLA)⁵以及最近的美國糖尿病學會(ADA)指南⁶。

所有這些現行指南均強調，對於確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病(CVD)患者或者有發生CVD極高危險的患者，需要將改變生活方式以及強化他汀治療，作為高度優先方案。然而，對於危險評估和治療的標準，仍存在一些重要的差異，特別是對於有糖尿病或者無糖尿病人群的一級預防(表)。例如，NLA所推薦的選擇患者和治療方法上存在顯著差異，而ADA對ACC/AHA指南中的大部分內容是讚同的，1型糖尿病是個主要例外，NICE在一些領域給出了獨特的觀點。盡管有這些差異，但每個指南在製定治療決策方麵各有重要的價值。

篩查和危險評估

NICE和NLA均強調將non-HDL-C作為一個治療目標。因此，血脂譜篩查並不需要評估空腹血脂。基於隨機試驗的證據，對於一級預防，ACC/AHA已推薦，如果LDL-C低於190mg/dl，則需要對40～75歲的年齡組別進行危險評估。這是一個爭論的焦點，因為考慮到強有力的流行病學和實驗證據證明，LDL-C水平與動脈粥樣硬化之間有關聯，而且，這對臨床醫師降低有其他心血管危險因素、較年輕患者的長期CVD危險是一個挑戰。對於罹患糖尿病、年齡歲的成人患者尤其如此。ADA已對此類患者進一步分類，並且推薦，無論是哪種類型的糖尿病，均根據是否存在其他危險因素(LDL-C>100mg/dl、血壓高、吸煙或者體質指數超過正常範圍)來進行篩查，並且也未提及更低的年齡界值。令人驚訝的是，盡管白蛋白尿在CVD中的作用已被確認，但並沒有將其作為一種危險因素包括在內。

然而，NICE細化了對1型糖尿病進行篩查的指征，包括年齡超過40歲，糖尿病病程超過10年，或者存在慢性腎髒疾病或其他危險因素。NLA推薦，對每個年齡≥20歲者進行篩查，基於危險因素的數目進行危險分類，並且更加注重細化危險方麵的其他生物標誌物。NICE已經發布了更新的QRISK2，與ACC/AHA相比，更新的QRISK2包括了家族史和慢性腎髒疾病。兩大指南均推薦將危險計算器用於2型糖尿病，而NLA則反對將任何危險計算器應用於糖尿病。但是，目前尚無哪種危險計算器在任何臨床試驗中得到驗證。

血脂目標與推薦意見

對於患有動脈粥樣硬化性CVD或者有該病極高危險[包括LDL-C水平超過190mg/dl和(或)有家族性高膽固醇血症]的患者，關於強化他汀治療的需要，所有指南之間均保持一致。ACC/AHA指出，需要用大劑量他汀治療使LDL-C較基線降低50%以上，而沒有設定特定的血脂目標。

表 幾部重要膽固醇指南的關鍵性異同點

對於一級預防，ACC/AHA和NICE均推薦進行危險的定量計算以及采用中至高強度的他汀療法，目的也是使LDL-C或non-HDL-C的降低幅度分別達到某個百分比。然而，基於對他汀試驗薈萃分析所作出的推斷，NLA建議，根據危險類別采用“越低越好”的方法，在該方法中，non-HDL-C和LDL-C(以及載脂蛋白B，特別是有代謝綜合征及甘油三酯水平高的患者)有特定的目標。此外，NLA對於非他汀療法的應用也更加開明，非他汀療法目前已經獲得了IMPROVE-IT試驗最新結果的支持，在該試驗中，將依折麥布添加至他汀治療中，可使CVD終點事件出現適度、但有顯著性的減少，與LDL-C出現額外的降低一致⁷，這引起臨床醫師和患者的很大興趣，他們經常要麵對強化他汀療法依從困難的挑戰。

在一級預防中，個體患者何時開始降LDL-C治療(特別是年齡小於40歲以及伴有其他危險因素的患者)，是尚未解答的主要問題之一。許多此類患者發生長期事件的危險增加。終生危險計算有一定價值，但是，這是來自於有限的數據。對於沒有糖尿病、且年齡≥40歲的患者，ACC/AHA推薦，隻有10年危險超過7.5%，才予以治療(如果LDL-C>160mg/dl，或者存在高危險的其他標誌物，可將危險5%～7.5%作為一個可選項)。相反，對於所有罹患2型糖尿病、且LDL-C水平超過70mg/dl、年齡≥40歲的患者，不管其他危險因素的情況如何，均為LDL-C需要降低30%～50%的人選。

關於年齡≥75歲患者的一級預防，同樣的問題與爭議一直存在。由於缺乏充分的證據，對於這一龐大的、CVD事件發生率較高群體的治療，ACC/AHA指南並未給出推薦意見。但是，ADA、NICE和NLA為在老年人群中(NICE更具體地為年齡小於85歲者)啟動治療，製定了一個良好的框架。

治療的依從性

由於沒有以數字表示的血脂目標，某些人曲解了ACC/AHA的立場，想當然地推測不必進行血脂監測。現有的證據表明，對某一特定劑量的他汀治療，根據遺傳背景、人種、性別以及同時所應用藥物治療的不同，LDL-C的療效反應存在顯著的異質性。事實上，在臨床實踐中，對於指導依從性，以保證達到和維持所推薦的LDL-C降低百分比，血脂監測是至關重要。所有指南均推薦定期監測血脂。

結論

為了激發在大多數高危人群中就強化他汀治療作出努力，ACC/AHA膽固醇指南的發表是非常必要的，以往，這些患者常常未接受充分的治療。在過去一年內，其他三大指南的發表，應使所有指南也進行一些修訂和更新，以推進一個更加全麵方案的形成，這個方案既可避免治療不足，又可避免過度治療，而且在需要的時候，考慮采用非他汀療法。

[JAMA 2015 Vol313(10):1009-1010]本文的參考文獻從略，需了解參考文獻的讀者請與本版編輯聯係。