國內分化型甲狀腺癌外科規範化治療的問題

【專家簡介】張彬，主任醫師，博士生導師。中國抗癌協會頭頸專業委員會常委。擅長治療甲狀腺癌和頭頸部腫瘤，並以整形外科技術保證術後患者的外觀和功能。

甲狀腺良性結節過度手術

人群中甲狀腺結節十分常見，自從B 超檢查普遍應用於體檢後，甲狀腺結節的檢出率從4%快速上升至19%~67%，其中以女性和老年人為主。甲狀腺結節主要包括以下幾種類型。

結節性甲狀腺腫約占80%~90%，屬於甲狀腺組織增生和退行性疾病，不是腫瘤，也不是手術適應證。

甲狀腺癌約占 5%~10%，需要手術治療。

結節性甲狀腺腫合並甲狀腺癌約占1%。流行病學和動物試驗均證實，低碘或高碘導致促甲狀腺激素(TSH)持續增高，可同時出現結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌。因此，結節性甲狀腺腫是與甲狀腺癌“ 相伴”發生，而非癌前病變。

其他良性結節 約占 10%，如橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤等，通常也不需要手術。目前，國內普遍存在對甲狀腺結節過度治療的現象。據一份長春市甲狀腺手術統計報告，9216 例行手術治療的甲狀腺結節中，惡性腫瘤僅占約10%，而結節性甲狀腺腫和腺瘤等良性結節占90%左右。我國大多數醫院的超聲和細胞學診斷水平不高，術前無法區別良惡性質，以至於有的醫生對所有甲狀腺結節患者都進行手術，不僅浪費了大量的醫療資源，還對患者的外觀和機體功能等造成不同程度的損傷。根據歐美國家製定的甲狀腺結節診斷標準流程和我們的實際經驗，建議對B 超發現1 cm 以上的結節進行細針穿刺細胞學檢查(FNA)，基本流程見圖1。

結節性甲狀腺腫的手術弊端包括頸部遺留永久性手術疤痕、多數結節會複發、可能需要長期服用甲狀腺素、可能發生手術後遺症以及浪費寶貴的醫療資源。當然，並非所有的甲狀腺良性結節均不需要手術，少數體積較大的結節出現以下情況時可以考慮手術治療：①壓迫氣管影響呼吸;②影響頸部外觀;③墜入胸腔成為胸骨後甲狀腺腫。

FNA 是術前評價甲狀腺結節性質最準確以及性價比最高的診斷方法，準確率達95%左右，在國外所有指南中均列為常規。美國每年新發甲狀腺結節約30 萬例，約有96% 行穿刺檢查。但在國內，由於醫生觀念陳舊、細胞病理學診斷的水平限製以及患者對於甲狀腺結節過度擔憂等原因，導致穿刺檢查開展得很少。依據巴氏細胞病理學學會關於甲狀腺細針穿刺診斷策略，將診斷結果分為6 個等級(惡性、可疑惡性、無法診斷、不典型細胞、濾泡樣腫瘤及良性)，用於指導臨床治療方案選擇。

圖1 甲狀腺結節FNA診斷流程

甲狀腺穿刺是否會導致腫瘤種植一直是患者最為關心的問題。由於甲狀腺癌中大多數為乳頭狀癌，一般可以根據細胞形態進行診斷，因此推薦細針穿刺，不建議粗針組織學穿刺，這樣可以降低種植的風險。文獻報道中，美國每年行甲狀腺FNA 檢查的患者近30 萬例，而截止2010 年1 月，報道甲狀腺穿刺導致腫瘤種植的累計僅19 例。由此可見，細針穿刺導致種植的幾率是微乎其微，這項檢查也是安全可行的。