國內分化型甲狀腺癌外科規範化治療的問題

對於甲狀腺穿刺診斷為良性病例者，大多數通過臨床隨診即可避免手術。大樣本資料證實，穿刺良性的患者在長期隨診過程中出現甲狀腺癌的幾率隻有0.6%~3%，而且多數可在以後的隨診中發現並得到及時治療。根據我們的研究結果，極少數漏診的甲狀腺癌多為微小癌，目前認為可以觀察或暫緩手術。診斷為良性結節的患者應定期進行體格檢查、TSH 測定和超聲檢查，每年隨訪1 次，持續至少3~5年。藥物治療對甲狀腺良性結節無明確效果，服用左旋甲狀腺素並不能使良性結節變小，反而可能帶來心髒和骨骼等方麵的副作用。因此，不再推薦常規使用。中藥和中成藥也沒有確切療效報道發現。

綜上所述，甲狀腺結節中的絕大多數是良性結節，不需要手術;隻有5%~10%惡性腫瘤需要接受手術。鑒別甲狀腺結節良惡性的關鍵是細針穿刺細胞學診斷。此外，大多數的甲狀腺癌屬於分化型甲狀腺癌，發展緩慢，療效很好，所以沒有必要對所有的甲狀腺結節進行手術治療。

全甲狀腺切除技術掌握不足

全甲狀腺切除手術方法早在107 年前由霍爾斯特德(Halsted)首先提出, 其精髓是通過甲狀腺被膜解剖技術保留甲狀旁腺，可惜這項技術並沒有被國內大多數外科醫生所掌握。由於擔心出現甲狀旁腺功能低下的並發症，多數醫生采用大部切除或次全切除手術，其結果是腫瘤容易複發，患者還要接受二次或多次手術。通過查閱文獻發現，美國2007 年監測、流行病學和最終結果(SEER)數據庫資料顯示全甲狀腺切除占甲狀腺癌術式的83% ;中國沒有統一數據，從8%到100%不等，多數文獻在20%~30%。因此，國內的主要問題並不是全甲狀腺切除過度，而是如何掌握好全甲狀腺切除技術。

分化型甲狀腺癌到底是行一側腺葉切除還是甲狀腺全切術? 國際上尤其是國內學術界對此爭論不休。我們認為，目前論點已逐漸趨於統一，即根據患者複發危險程度來決定甲狀腺切除的範圍。這些危險因素包括：①年齡≥45 歲;②原發灶分期T3~T4;③遠處轉移;④男性;⑤乳頭狀癌Ⅱ級等。目前危險分級有很多方案，我們推選美國MSKCC 的高、中、低危方法(表)。MSKCC 的研究發現，高危組20 年生存率隻有57%，低危組卻高達99%，中危組大約85%~88%。因此，針對高危的患者，應當采用更為積極的甲狀腺全切或近全切除術，術後配合同位素治療，提高患者長期生存的機會。相反，沒有以上危險因素的患者建議行一側甲狀腺腺葉加峽部切除，一般不需要同位素治療。對於中危患者不強調一定做甲狀腺全切或者腺葉加峽部切除，醫生可根據情況與患者一同商量決定，更加符合目前的中國國情。

甲狀腺全切的技術關鍵是旁腺保留技術，不僅要清楚正常旁腺的解剖部位和形狀，還要掌握旁腺的血液供應，緊貼甲狀腺被膜切開和結紮細小的分支血管，原位保留甲狀旁腺和供血，一旦發生血運問題，要盡快實行旁腺自體移植手術，盡量保證每一個旁腺存活。90%正常人有4 個旁腺，少數人有3 個或者5 個旁腺。上旁腺位置相對恒定，約77%位於環甲關節附近，22%位於甲狀腺上極後方，僅約1%位於咽後、食管後;下旁腺位置變異相對較大，42%位於甲狀腺下極前後麵，39%位於胸腺舌處，2%位於上縱隔胸腺內，15%位於甲狀腺體附近氣管食管溝處，2%存在變異。甲狀旁腺的形狀主要有橢圓形、水滴狀、餅狀、球形、樹葉狀、臘腸狀、杆狀及扁豆狀。甲狀旁腺大小為3~6 mm。上甲狀旁腺的血液供應通常有3種來源，甲狀腺上動脈後支;個別直接來自甲狀腺的血供;也可以由甲狀腺最下動脈及吻合支血管供應。下甲狀旁腺的血供通常來自甲狀腺下動脈。

甲狀腺癌全切除術後發生永久性甲狀旁腺功能低下與術中切除了甲狀旁腺或旁腺血運受損有關。我們研究發現，永久性甲狀旁腺功能低下的危險因素有甲狀旁腺術中意外切除、雙側氣管食管溝淋巴結清掃、伴有被膜侵犯局灶晚期的甲狀腺癌以及術者是否采用精細化被膜解剖技術。甲狀腺全切除術中識別及保留旁腺甚為重要。我們在2.5 倍放大鏡和頭燈照明條件下，采用甲狀腺精細化被膜解剖技術進行手術，即通過“ 甲狀腺上極脫帽技術”逐個分離並結紮甲狀腺上動、靜脈的分支，盡量保留甲狀腺上動脈後支血管，而在處理甲狀腺下動脈時通過保留主幹及上、下分支，切斷進入甲狀腺真被膜的三級血管分支，避免術中集束結紮甲狀腺血管，從而保護上、下甲狀旁腺及其血供，能有效地減少術後永久性甲狀旁腺功能的損害。

因此，術者熟悉甲狀旁腺的解剖及形態，推廣甲狀腺被膜解剖技術，不管是腺葉切除或是全甲狀腺切除，將“ 每一個旁腺當做患者最後一個旁腺”嚴格對待，是規範甲狀腺切除手術的關鍵。

頸淋巴結清掃範圍不夠

目前甲狀腺癌外科手術主要由普通外科醫生和(耳鼻咽喉)頭頸外科醫生完成，而頸部解剖複雜，重要組織器官多(如喉、氣管、食管、頸動脈、第7 以及9~12 對顱神經等)，由於擔心損傷這些重要結構，沒有真正通過頸清掃培訓的醫生很難做到徹底的淋巴結清掃，可能會導致頸部淋巴結複發，使患者麵臨再次手術的難題。可喜的是，近年來很多醫院成立了專門的甲狀腺外科，可以將兩個不同專業的優勢綜合起來，規範頸淋巴結清掃手術。