國內分化型甲狀腺癌外科規範化治療的問題

1991 年，美國頭頸外科協會及美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會(ASHNS/AAO-HNS)共同推出了頸部淋巴結分區及命名係統，將頸部淋巴結分為6 區，並於2002 年對這一係統進行更新，將Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ區分為中A、B 亞區(圖2)。

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移常見，臨床可確定的轉移率大約為15%~50%，而文獻報道頸部淋巴結隱匿性轉移約為50%~80%。一方麵，臨床未發現的淋巴結轉移(cN0)甲狀腺乳頭狀癌患者，其各區隱匿性轉移率分別為Ⅱ 區10%~16% 、Ⅲ 和Ⅳ 區12%~34% 、Ⅴ 區5%、Ⅵ區40%~60%。因此，cN0 患者Ⅵ區淋巴結轉移的風險較高，特別是腫瘤>1 cm 或被膜受侵的患者建議常規清掃;<1 cm 的微小癌目前是常規清掃還是觀察仍未定論。其他區域(Ⅰ~Ⅴ)由於轉移率低則主張觀察隨診。另一方麵，臨床已經發現淋巴結轉移(cN+)的患者，其各區轉移率分別為Ⅰ區2%~5%、Ⅱ區45%~70%、Ⅲ區55%~70%、Ⅳ區40%~76%、Ⅴ區10%~20%、Ⅵ區60%~82%。因此，對於cN+患者應當采取治療性頸淋巴結清掃手術，頸清掃範圍應至少包括Ⅱ~Ⅳ和Ⅵ區。隨著劃分亞區後進一步研究發現，ⅡB 區和ⅤA 區轉移率較低，分別為2%~20%和5%，在頸部淋巴結轉移範圍不廣的情況下，為了減少副神經損傷，建議可以保留該區域不做清掃。另外，Ⅵ區右側氣管旁淋巴結分為喉返神經前、後兩組，我們發現後組轉移率為32%，因此建議不要忽略神經後組淋巴結清掃。

甲狀腺癌頸淋巴結清掃手術建議保留頸部正常結構,如胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈和頸叢神經等。手術操作須注意以下並發症：①副神經麻痹引起肩關節功能綜合症;②麵神經下頜緣支損傷導致口角偏斜;③迷走神經損傷導致聲嘶;④膈神經損傷引起膈肌麻痹;⑤胸導管損傷發生乳糜漏;⑥頸動脈損傷引起大出血甚至偏癱等。甲狀腺手術要做到頸部淋巴結清掃幹淨徹底，又不損傷頸部諸多血管神經，需要醫生接受專門培訓並悉心學習才能掌握手術技巧。

國內分化型甲狀腺癌治療不規範的問題亟待解決，針對這些問題應采取以下措施。①建議大力開展B 超引導下的FNA，避免甲狀腺結節過度治療;②掌握甲狀腺被膜解剖技術，安全徹底地進行全甲狀腺切除手術;③學習和掌握正確的頸淋巴清掃手術和清掃範圍，減少淋巴結複發。甲狀腺癌以其發病率逐年增高日益引人關注。根據《2013年度北京市人群與健康狀況報告》，甲狀腺癌已成為發病率增長最快的惡性腫瘤。數據顯示，2013 年甲狀腺癌發病率比2003年上升393.42%。甲狀腺癌發病率為15.74/10 萬，比2003年的3.19/10 萬上升393.42% ，年齡標化後，甲狀腺癌發病率年平均增長16.92%。