問題2 預防――采取正確措施

預防妊娠期甲狀腺疾病對保障母嬰安全有重要的意義，可采取的預防措施包括：

1.積極治療妊娠前已診斷的甲狀腺疾病建議在醫生指導下，采用合適的治療方法和藥物，控製甲狀腺功能至正常後再考慮妊娠。懷孕後，甲狀腺疾病相關用藥的調整務必遵從專科醫生醫囑。

2.在計劃妊娠時進行甲狀腺疾病篩查甲狀腺疾病篩查，，特別是有甲狀腺疾病危險因素的女性(圖1)這有利於及時發現甲狀腺疾病，並在妊娠前給予合理治療，避免在甲狀腺功能異常狀態下妊娠。

3.保持適宜的碘攝入量碘缺乏和碘過量均是甲狀腺疾病的危險因素。國際衛生組織推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量為250μg/d，建議使用碘鹽和含碘維生素補充所需的碘，不建議依靠食物形式補碘(例如海產品)，因為後者含碘量波動範圍大，難以平穩滿足妊娠期間的碘需求。

另一方麵，我國育齡女性中TPOAb陽性的患病率高達12.96%，由於TPOAb升高是發生甲減的危險因素，理論上降低該抗體的治療有可能預防妊娠期甲減。部分學者嚐試通過補充左旋甲狀腺素(L-T4)來降低TPOAb水平，但研究結果顯示這種幹預措施不能達到預期目的。另一種幹預方法――硒製劑可能有效，已有研究報道200μg/d的硒治療能夠減低TPOAb滴度。然而，硒製劑尚不能用於妊娠期甲狀腺疾病的預防，原因在於：①硒製劑降低TPOAb的療效持續時間不確切;②對於預防或治療自身免疫甲狀腺疾病屬於適應證外用藥，在妊娠期，適應證外用藥有醫療風險;③對基礎硒並不缺乏的人群，硒製劑的益處有待商榷，甚至可能帶來副作用(如糖尿病發病率增加)。

問題3 治療――應斟酌與分類

妊娠期甲狀腺疾病一旦診斷，需要根據臨床表現、甲狀腺功能異常類型、是否合並甲狀腺自身抗體升高等情況，決定是否需要治療。妊娠期甲亢

伴有TSH受體抗體(TRAb)升高的妊娠期臨床甲亢，可考慮應用抗甲狀腺藥物治療。控製妊娠期甲亢，T1期優先選擇丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巰咪唑(MMI)為二線選擇;T2、T3期則優先選擇MMI;不建議抗甲狀腺藥物與L-T4聯用。妊娠期甲亢的監測指標首選血清FT4，控製目標是使血清妊娠期甲減FT4接近或者輕度高於參考值上限;應用抗甲狀腺藥物治療的女性，應每2～6周監測FT4和TSH。治療期間應監測TRAb(特別是妊娠20～24周)，以助評估妊娠結局。

妊娠期亞臨床甲亢多由妊娠期一過性甲亢所致，絕大多數僅需要動態觀察，而無需抗甲狀腺藥物治療。

臨床甲減必須及時給予治療，治療首選L-T4，不建議使用三碘甲狀腺原氨酸和幹甲狀腺片。L-T4的起始劑量50~100μg/d，可根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標;對於嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢複正常。治療目標為血清TSH水平在妊娠T1期為0.1~2.5mIU/L、T2期0.2~3.0mIU/L、T3期0.3~3.0mIU/L。

妊娠期間亞臨床甲減的患者如同時存在TPOAb陽性，則需要L-T4治療，藥物劑量可根據TSH升高程度而定，治療目標同臨床甲減者。如TPOAb為陰性，鑒於治療獲益的循證醫學證據不足，目前既不反對、也不推薦給予L-T4治療，可在與患者充分溝通、知情同意情況下確定治療方案。

所有妊娠期甲減婦女在妊娠前半期(1~20周)應每4周檢測、在妊娠26～32周期間至少檢測1次血清甲狀腺功能指標。妊娠期單純低T4血症

鑒於對妊娠期單純性低T4血症治療尚缺乏循證醫學的證據，目前不常規推薦對此類妊娠女性進行L-T4治療。

對於妊娠期間甲狀腺自身抗體呈陽性者，如其甲狀腺功能正常，目前尚無幹預治療的循證醫學證據，故不推薦也不反對給予此類患者治療。

但對於這類患者需定期監測其血清TSH水平(妊娠前半期每4～6周檢測1次，妊娠26～32周期間至少檢測1次)。

一旦發現其血清TSH水平超過妊娠期間特異的參考值範圍，即應給予L-T4治療。

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