合並用藥

藥物口服後，需經吸收、分布、代謝、排泄四部分體內過程，以上每一步均可影響藥物的血藥濃度，從而直接影響藥物治療效果。但臨床治療中，患者往往需要合並使用多種藥物，可能存在藥物間的相互拮抗或協同作用，同時服用時，既可能影響甲狀腺素的濃度，又可能造成其他藥物體內過程的變化。

【影響甲狀腺素的濃度】

幹擾L-T4的吸收

L-T4在小腸上部吸收，任何影響胃液pH值、在胃腸道具有吸附、絡合作用的藥物均可幹擾L-T4的吸收。藥用炭和膽汁酸螯合劑考來烯胺、考來替泊等均可在胃腸道吸附L-T4。前者具有豐富的孔隙和較大的比表麵積，吸附力強，可吸附胃腸道中肌酐、尿酸、抗生素、維生素、生物堿、消化酶等多種藥物;後者為陰離子交換樹脂，對酸性分子有很強的靜電力，可與阿司匹林、洋地黃毒苷、地高辛、甲狀腺素等藥物形成難溶性複合物，妨礙其吸收。因此L-T4與以上藥物合用時，應避免同時服用。同時考慮到L-T4存在肝腸循環，藥用炭或考來烯胺有較長的時間可與L-T4接觸，因此建議患者用藥間隔應為4～6h以上，可有助於減少兩藥的相互作用，同時可適當增加L-T4劑量，以避免出現甲狀腺功能減退的征兆。

胃黏膜保護藥硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、鐵劑、鈣劑等可在腸道內與L-T4發生絡合，妨礙其吸收。由於以上藥物均含高價陽離子(Al3+、Fe2+、Ca2+)，在小腸內有非特異的吸附L-T4的能力，可與L-T4形成不溶性絡合物。服用含以上離子的藥物前應至少2h服用L-T4，其中鈣劑及鐵劑通常每日1次，可在清晨空腹口服L-T4，而將以上藥物安排在睡前服用;硫糖鋁及氫氧化鋁等需每日3～4次餐前口服，為避免相互作用可將L-T4安排在睡前服用。在開始服用以上藥物的初期，應注意觀察甲狀腺功能減退的症狀，並注意監測TSH水平。

H2受體阻滯劑和質子泵抑製劑通過抑製胃酸分泌可影響胃液pH值，有研究表明，胃內pH值的升高，可明顯加速L-T4的體外溶出度[6]，因此推測此類藥物與L-T4同用時可加速甲狀腺激素在胃腸道的釋放，從而幹擾其吸收，但尚未有長期的研究明確表明該類藥物可降低L-T4的吸收。但是臨床中仍推薦L-T4避免與質子泵抑製劑同服，如必須應用，應盡可能間隔4h以上[2]。

此外疾病及飲食也可影響L-T4的吸收，如患乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合征及服用葡萄柚、黃豆類食物、濃咖啡及高纖維飲食等均可幹擾L-T4的吸收，導致體內L-T4濃度下降，應避免與此類食物同服，或適當增加L-T4劑量以確保療效。另外，由於食物中小麥麩皮可劑量依賴性的、非特異性的吸附L-T4，因此建議空腹服藥，增加吸收，避免影響治療效果[7]。

影響L-T4清除

循環中的T4約99.97%與特異的血漿蛋白結合，主要是甲狀腺素結合球蛋白(TBG)、其次是轉甲狀腺素蛋白或甲狀腺素結合前蛋白及白蛋白，任何可改變L-T4與血漿蛋白結合或改變這些蛋白數量的藥物均可影響L-T4的清除。如雌激素可誘導增加已合成的TBG中涎酸的含量，導致TBG清除減少，增加TBG濃度，從而增加結合的L-T4，使遊離T4減少。有同類作用的藥物包括美沙酮、5-氟尿嘧啶、二醋嗎啡及他莫昔芬、雷洛昔芬等選擇性雌激素受體拮抗劑，與L-T4同時使用時均可增加L-T4的蛋白結合率，導致消除延緩，因此可適當減少L-T4的使用劑量，注意心悸、心動過速、頭痛、潮紅等甲亢症狀的發生。另有一些藥物可減少L-T4與血漿蛋白的結合，如水楊酸鹽、氯貝丁酯、呋塞米、肝素及苯妥英鈉、卡馬西平等抗癲癇藥，這些藥物與L-T4同時服用時可取代L-T4與血漿蛋白的結合，導致T4水平升高，清除加快，與這些藥物同服時可適當增加L-T4的劑量，並注意檢測甲狀腺功能的各項指標。

由於L-T4主要在肝中代謝，因此任何具有肝酶誘導作用的藥物，如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等可加速L-T4的代謝，增加肝髒清除率，導致體內作用時間縮短，血藥濃度下降。因此與這類藥物合用時，可適當增加L-T4劑量，並注意檢測甲狀腺功能。

【L-T4對其他藥物的影響】

L-T4的體內過程不僅受多種藥物影響，同時也可造成合用藥物在體內分布、代謝過程的差異。如華法林等香豆素類抗凝藥與L-T4合用時，由於L-T4可取代抗凝藥與血漿蛋白的結合，導致遊離抗凝藥濃度增加，從而增強抗凝作用，因此在開始L-T4治療時，應定期監測國際標準化比值(INR)，必要時調整抗凝藥的劑量。L-T4也可降低地高辛等強心苷類藥物的治療效果和血藥濃度。當甲亢患者或服用地高辛己達穩態的患者使用L-T4時，地高辛血清濃度下降。但目前機製尚不明確，可能與高代謝狀態造成地高辛吸收、分布容積、腎清除率和血清半衰期的改變有關，也可能與心肌反應性改變有關。建議使用L-T4糾正甲狀腺功能時，適當增加地高辛劑量。另外，甲狀腺激素可促進糖原分解，並促進腸道對糖的吸收，在服用L-T4時可導致糖尿病患者血糖升高，降低降糖藥的降糖效應，因此糖尿病患者在開始L-T4治療時，應監測血糖水平，如需要可適當調整降糖藥的使用劑量。