藥源性甲狀腺功能異常的發生機製

藥物可以在下丘腦-垂體-甲狀腺軸的的各個層次以及甲狀腺激素合成、轉運、分泌及代謝等各個階段影響甲狀腺功能。

1. 影響甲狀腺細胞對碘的攝取

甲狀腺能根據血碘水平，通過自身調節改變攝取碘與合成甲狀腺激素的能力。血碘開始增加時(1mmol/L)即可誘導碘的活化和甲狀腺激素合成(Job-Basedow效應);但當血碘升高到一定水平(10mmol/L)後反而抑製碘的活化過程，使甲狀腺激素合成減少，這種過量碘抑製甲狀腺激素合成的效應稱為碘阻滯效應(Wolff Chaikoff Effect)。當碘過量持續一定時間後，甲狀腺激素的合成又重新增加，即發生“脫逸現象”，可避免過度抑製效應。如甲狀腺自身調節失效，可致甲狀腺功能異常。

2. 影響甲狀腺激素的轉運

TH可與血液中3種運輸蛋白質結合而轉運，主要有甲狀腺素結合球蛋白(TBG)、甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA)和白蛋白。故影響這3種運輸蛋白的藥物均可影響甲狀腺功能。如前所述，雌激素能促進TBG合成，雄激素、糖皮質激素等可抑製其合成，而肝素、非甾體抗炎藥和大劑量速尿等均可幹擾T4、T3和TBG的結合，從而引起甲狀腺功能異常。

3. 影響甲狀腺激素的代謝

在外周組織，80%的T4經脫碘酶的作用而脫碘，生成T3和rT3，T4脫碘轉化為T3實際是甲狀腺激素的進一步活化，而某些藥物如腎上腺皮質激素、胺碘酮、β受體阻滯劑等可抑製脫碘酶，使外周或垂體組織中T4向T3的轉化減少，從而導致甲狀腺激素活性下降。生長激素則可激活脫碘酶，故生長激素缺乏的患兒在進行激素替代過程中，血T3可升高。

4. 藥物對甲狀腺濾泡的直接毒性作用

藥物對甲狀腺濾泡細胞產生直接毒性作用，引起破壞性甲狀腺炎，此類藥物的代表為胺碘酮。胺碘酮對甲狀腺細胞的破壞，可加劇自身免疫反應，引發橋本氏甲狀腺炎，導致甲減，此外，破壞濾泡上皮細胞後因大量TH釋放入血可導致甲亢[28]。

5. 誘導甲狀腺自身抗體產生

藥物可誘導甲狀腺自身抗體的產生，引起自身免疫性甲狀腺疾病，此類藥物的代表為幹擾素α。在使用幹擾素抗肝炎病毒治療中，它的免疫調節機製可在多基因轉錄、多因子、多免疫細胞的調節下致甲狀腺疾病，或直接對甲狀腺發揮毒性作用，抑製甲狀腺激素分泌，誘發濾泡細胞凋亡[32]。

常見的藥源性甲狀腺疾病

1. 單純性甲狀腺腫

碘不足時可因TSH不斷刺激使甲狀腺代償性腫大，而攝入大量的碘或食用含碘的藥物如複方碘溶液、胺碘酮等也可導致甲狀腺腫。如發現甲狀腺腫，應充分考慮原因，可測尿碘水平來明確，應避免盲目補碘。如腫大的甲狀腺組織造成壓迫症狀時，可考慮行手術切除治療[1,21,23]。

2. 甲狀腺功能亢進症

可引起甲狀腺毒症的藥物主要有幹擾素、胺碘酮、碘等，臨床表現為心慌、怕熱、多汗、體重減輕、肌無力、甲狀腺腫及震顫，使用胺碘酮的患者可合並原有心律失常進一步惡化。診斷應依據病史、症狀及甲狀腺功能檢測，若T4、FT4增高則可建立診斷。停用上述藥物後，甲狀腺毒症通常會逐漸消退，但受藥物半衰期的影響，故病症可能持續一段時間，因此，可給予抗甲狀腺藥物治療，如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等[18,28]。

3. 甲狀腺功能減退症

眾所周知，甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑可致藥源性甲減，除此之外能引起甲減的常見藥物是鋰劑和含碘藥物[1]，典型的臨床表現主要有疲乏、精神不振、怕冷、皮膚幹燥、畏寒、嗜睡、記憶力下降、手足腫脹等。實驗室檢查結果為血清TSH升高，FT4下降或正常;血清TSH升高，FT4下降提示為臨床型甲減;而血清TSH升高，FT4正常，則提示為亞臨床型。治療方法為停止用藥，多數患者的甲狀腺功能可在停藥後數月內恢複正常，少數則表現為持久性甲減。若不能停藥，可用左甲狀腺素鈉片作替代治療，初始劑量為25～50μg，每4～6周檢測TSH水平，逐漸加量，直至TSH水平恢複正常[1,21]。

4. 甲狀腺癌

長期缺碘和長期高攝入碘均可導致腦垂體過度分泌促甲狀腺激素而促使甲狀腺腫的發展，而甲狀腺腫是甲狀腺癌的危險因素之一。因此，碘攝入量應控製在合適且安全的水平。甲狀腺癌可行手術及放射碘治療，但不同地區治療及管理方法各異，故尚需進一步研究[33,34]。

小結

綜上所述，許多藥物可通過不同的機製影響甲狀腺功能，導致甲狀腺疾病的發生，目前國內臨床醫務人員對此未給予足夠的重視，因此，提高認識是及時診斷和治療藥源性甲狀腺疾病的關鍵。臨床上還有很多影響甲狀腺功能的藥物尚未被人們所了解， 有待於我們在工作中不斷的挖掘、總結。

參考文獻

(略)