血液

2個小病例,掌握獲得性血友病的診斷與治療

作者:佚名 來源:醫脈通 日期:2017-03-15
導讀

         患者男,70歲,右臂無力急性發作,近期無損傷或不適。腦CT未發現急性卒中證據。48小時後,患者右上肢出現疼痛和腫脹,以及明顯的瘀斑。該患者無個人或家族出血史。實驗室檢查顯示部分凝血活酶時間(PTT)延長,不能通過正常血漿糾正。FVIII凝血活性小於1%(<0.01 IU/mL)。凝血酶原時間(PT)、血小板計數、FIX活性、FXI活性、狼瘡抗凝物和血管假性血友病因子(vWF)抗原和活性水平均正常。胸部CT顯示右腋下皮下血腫侵犯周圍血管(黑色箭頭)。

關鍵字:  血友病 | 出血 | 治療 

病例1

        患者男,70歲,右臂無力急性發作,近期無損傷或不適。腦CT未發現急性卒中證據。48小時後,患者右上肢出現疼痛和腫脹,以及明顯的瘀斑。該患者無個人或家族出血史。實驗室檢查顯示部分凝血活酶時間(PTT)延長,不能通過正常血漿糾正。FVIII凝血活性小於1%(<0.01 IU/mL)。凝血酶原時間(PT)、血小板計數、FIX活性、FXI活性、狼瘡抗凝物和血管假性血友病因子(vWF)抗原和活性水平均正常。胸部CT顯示右腋下皮下血腫侵犯周圍血管(黑色箭頭)。

【問】該患者最可能的診斷是什麼?

        獲得性血友病是一種罕見的危及生命的出血性疾病,是由於體內產生抑製因子VIII(FVIII)的特異性自身抗體而引起。它的特點是軟組織出血,無個人史或家族出血史。獲得性FVIII抑製物是影響凝血的最常見的自身抗體;其他凝血因子自身抗體不太常見。有報道獲得性FVIII抑製物發生率約1-2萬/年。相關性死亡率約為20%。及時診斷和控製出血,勢在必行。

        獲得性血友病多發生於老年人群,中位發病年齡74歲。有資料報道,500多例獲得性血友病A中有一半以上為突發性。約50%的獲得性血友病患者既往身體健康,無任何病因可查。另有50%的患者是繼發於其他疾病。自身免疫性疾病占15.2%,其中類風濕性關節炎約占三分之一。腫瘤占11.8%,其中實體瘤占三分之二。根據2016年血栓與止血研究學會最新報道,最常見的相關腫瘤是乳腺癌。其他潛在病因包括藥物、輸血和感染。

        先天性血友病是一組先天性凝血因子缺乏,以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病,而獲得性血友病是一組由於體內產生抑製FVIII的特異性自身抗體而引起的出血病。FVIII抑製物可導致凝血功能缺陷以及凝血酶生成不足。這些抗體可綁定到凝血因子功能表位,抵消凝血因子的活性或促進凝血因子的清除,進而導致出血。

        對於獲得性血友病A,自身抗體抗FVIII蛋白的特殊功能域,導致綁定vWF、FIX、FX或帶負電磷脂質的FVIII受抑製。抗體綁定的常規表位區域如圖(紅色箭頭)。抗體通常是多克隆IgG4抗體(IgM或IgA不常見)。在時間和溫度依賴性與II型動力學一致的情況下,大多數綁定FVIII的44-kdA2域,72-kd C2域或綁定兩者。

臨床表現

        獲得性血友病的主要表現為皮膚或黏膜出血。患者出血症狀具有異質性,可以無出血傾向或僅有輕微出血,也可發生消化道出血、腹膜後出血和顱內出血等致命性出血。男女均可發病。多數患者於成年期發病。很少發生關節畸型。出血形式與常見的先天性血友病不同,出血滲入關節或關節積血(白色箭頭)是這一疾病的特點。80%以上的FVIII自身抗體患者出血滲入皮膚、肌肉或軟組織和黏膜。肌肉出血發作有時會比較嚴重,還可導致筋膜間室綜合征和組織死亡。獲得性血友病通常表現為自發性的,在不存在出血病史的情況下會出現嚴重挫傷和出血。

實驗室檢查

        1. 通過APTT糾正試驗,即患者血漿和正常血漿1:1混合後,分別於即刻和37 ℃孵育2 h 後測定APTT,與正常人和患者本身的APTT檢測結果進行比較,若APTT延長未得以糾正應考慮存在抑製物。

        2. 出現單一FVIII凝血活性降低(<0.01IU/mL)。

        3. Bethesda法評估抑製物滴度的定量,指導臨床治療。1個Bethesda單位(BU)定義為37°C、2h抵消FVIII 1個單位50%的抑製物數量。測定殘餘FVIII水平,並通過剩餘FVIII抗抑製物BUs的曲線圖計算抑製物。

病例2

        患者男,65歲,風濕性關節炎病史,突然出現雙側背和側腹部劇烈疼痛。該患者有低血壓和心動過速。實驗室結果與重度貧血和Bethesda滴度為50 U/mL的FVIII抑製物一致。CT顯示腰大肌大量腹膜後血腫擴張。

根據上述信息,結合您的臨床經驗,您認為最適合該患者的治療方法是什麼呢?

未完待續~

        編譯自:Acquired Hemophilia: Control the Bleeding, Eliminate the Inhibitor.Medscape.2017

分享:

相關文章

評論

我要跟帖
發表
回複 小鴨梨
發表

copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得複製、轉載或鏡像

京ICP證120392號  京公網安備110105007198  京ICP備10215607號-1  (京)網藥械信息備字(2022)第00160號
//站內統計 //百度統計 //穀歌統計 //站長統計
*我要反饋: 姓    名: 郵    箱: