臨床問題　在帕金森病(PD)患者中，哪種藥物以及非藥物幹預措施與其整體、體力或心理疲勞改善以及不良反應最少相關?

        要點

        與PD患者的疲勞改善相關，並且與不良反應風險的增加無關。但是，證據的質量有限，不能給治療決策提供明確的依據。

        大約50%的帕金森病患者報告有疲勞，該篇JAMA臨床證據概要總結了一篇對PD相關疲勞患者所接受的藥物和非藥物幹預措施進行評估的科克倫(Cochrane)綜述。

        結果總結

        有3項研究納入了感覺疲勞的患者，所有其他研究均將疲勞作為次要轉歸指標進行評估(圖)。采用標準化均值差(SMDs)來表示幹預措施和疲勞的相關性，SMD為0.2代表較小差異，0.5代表中等差異，0.8代表較大差異。一項研究5對雷沙吉蘭(1 mg/d和2 mg/d)對比安慰劑進行了探討，來自1項合並2組(數據)的薈萃分析高質量證據表明，雷沙吉蘭與體力疲勞進展較慢相關[n=1176，SMD為0.27(95%CI為0.39～0.16)，I2=0%]。1項研究表明，莫達非尼與體力疲勞的改善相關，但是，該研究的證據質量較低[n=16，SMD為1.23(95%CI為2.36～0.11)]。

        源於1項研究的低質量證據表明，多塞平與整體疲勞(即合並體力和心理疲勞)的改善相關[n=12，SMD為-1.50(95%CI為2.84～0.15)]。其他藥物幹預措施均與改善疲勞無關。來自1項研究的高質量證據表明，左旋多巴-卡比多巴與惡心的發生危險增加相關[n=361，危險比為1.85(95%CI為1.05～3.27)]。來自2項研究的低質量證據表明，運動與整體疲勞的改善無關[n=57，SMD為0.45(95%CI為1.21～0.32)，I2=44%]，運動與不良反應無關。

        討論

        我們的結果表明，雷沙吉蘭和莫達非尼與體力疲勞的改善相關，多塞平與整體疲勞(合並體力疲勞和心理疲勞)的改善相關。然而，由於證據質量有限，應該謹慎解釋這些結果。目前的證據表明，左旋多巴-卡比多巴、美金剛、咖啡因、呱甲酯或者運動療法均與疲勞改善無關。

        在2015年4月進行了1次更新檢索後，又檢出了2項研究，並將其列在科克倫綜述“待分類研究特征”項下。在其中1項試驗中，金剛烷胺與PD患者整體疲勞的改善無關。另外一項研究對拉斯科爾(Rascol)等的試驗進行了事後分析研究7，在接受抗抑鬱藥物治療的亞組參與者中，對雷沙吉蘭進行檢驗。雷沙吉蘭與該亞組患者的體力疲勞呈中度改善相關[SMD為-0.71(95%CI為-1.00～-0.42)]。這表明有抑鬱的患者可能對治療的療效反應有所不同，因此，在對PD(患者的)疲勞進行治療時，考慮是否有抑鬱症狀可能非常重要。

        局限性

        一個局限性是，大多數研究並未特別選擇遭受疲勞困擾的PD患者。此外，體力疲勞和心理疲勞可能存在不同的病因，需要進行分別管理。但是，僅有3項試驗對體力和心理疲勞加以區別。莫達非尼與體力疲勞較輕之間的相關性可能存在偏倚，因為數例發生莫達非尼相關不良反應的患者並未完成研究，被統計學分析排除在外。多塞平與整體疲勞較輕之間的相關性也可能存在偏倚，因為治療的分組以及轉歸的評估沒有采用盲法進行。最後，采用了不同的自我報告問卷進行疲勞評估，尚不清楚這些工具是否足以在PD患者中檢出有意義的(疲勞)變化。

        結果與當前實踐指南的比較

        盡管尚無用於管理PD疲勞的特定實踐指南，但是，目前的結果與國際帕金森病和運動障礙學會關於治療非運動症狀的循證醫學評價以及弗蘭森等的一篇係統評價一致，兩篇評價的結論均為尚無充分的證據支持用於PD疲勞的藥物或非藥物治療方法。

        未來需要研究的領域

        研究應該關注疲勞的機製及其臨床方麵(的問題)。在對疲勞的幹預措施進行研究時，應該考慮到(患者)感知的疲勞特征以及背後的心境障礙。基於條目反應理論改編的問卷，使得開發出一種更為有效、易感應的疲勞測量方法成為可能。

        [JAMA 2016，Vol 315(21)：2340-2341] ()