老年醫學

一、NICE指南形成背景

該指南通過文獻搜索，係統評價得出的證據有望減少壓瘡發病率，並能更好的為已經發生的患者提供基於循證的護理。指南包含兩部分：預防和管理。成年人與未成年人的預防和處理方式也不一樣，指南均給予不同的建議和推薦證據。壓瘡的管理包括處理方法、分級、減壓裝置、營養、水合狀況、輔助治療、清創、係統抗生素使用、局部使用抗菌劑、防腐劑和敷料。

二、NICE指南對專業術語的定義

低危：通過臨床診斷和/或采用經確認的有效風險評估工具（Braden量表，Norton和Waterlow量表）評估存在壓瘡風險的患者；

高危：通過臨床診斷或有效風險評估工具評估壓瘡伴有多種潛在危險因素（如活動明顯受限，營養不良，被迫體位，重度認知障礙），既往有壓瘡病史或已患壓瘡的患者。

三、NICE指南推薦意見

NICE建議臨床工作者需要意識到因護理不當或其潛在危險因素，所有的病人都可能發展成為壓瘡患者。針對各年齡段的高危人群，需考慮以下因素：皮膚風險評估，需緩解危險部位的額外壓力，自我活動能力，其他合並症，患者喜好，並據此製定和完善個性化護理計劃。

1.成人壓瘡風險評估及預防

實施並記錄壓瘡患者的危險因素，進行二級護理。若患者伴有活動明顯受限（例如脊髓損傷）、被動體位、嚴重感覺喪失、既往或現有壓瘡、營養不良、重度認知障礙等危險因素，需要在基層或社區醫療保健機構或到急診接受護理。當進行風險評估時，考慮使用經驗證的風險評估量表（Braden量表，Norton和Waterlow量表）支持臨床判斷。

皮膚評估

通過經培訓的專業醫護人員對高危壓瘡成年人的皮膚進行評估，同時關注患者的疼痛、不適主訴。注意觀察受壓局部皮膚的完整性，顏色改變（專業醫護人員應意識到到非蒼白性發紅顏色改變現象的出現，尤其是膚色較深的人群）；注意皮膚的溫度、硬度和濕度改變（如尿、便失禁，水腫，皮膚發幹或發炎）。

變動體位

鼓勵壓瘡危險成人患者經常進行翻身，至少每隔六個小時改變體位一次，並建立翻身記錄（頻率，體位）。若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫務工作者），必要時需借助適當的輔助工具。此外，英國國民健康保險製度（NHS）和一些私人機構對臨床上預防壓瘡發生的翻身時間（每四個小時變換體位和兩個小時、四個小時交替變換體位）進行對比，並進行成本效益分析，發現每四個小時變換體位是最有效的治療成本。

2.未成年人壓瘡風險評估及預防

實施並記錄壓瘡患者的危險因素，給予二級或三級護理。若患者有活動明顯受限（例如脊髓損傷）、被動體位、嚴重感覺喪失、既往或現有壓瘡、營養不良、重度認知障礙等危險因素，需要在基層或社區醫療保健機構或到急診接受護理。當進行風險評估時，使用經驗證的風險評估量表（用於兒童評估的Braden Q量表）支持臨床判斷。

皮膚評估

通過經培訓的專業醫護人員對高危壓瘡（新生兒、嬰兒、兒童和青少年）的皮膚進行評估，同時關注患者枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚局部出現的燙傷樣紅斑或變色。

變動體位

對高危新生兒和嬰兒應該至少每四個小時變動體位一次，必要時建立翻身記錄（頻率，體位）；鼓勵高危兒童與青少年每四個小時變動體位一次，若不能自主變換，需要提供幫助（家人或醫務工作者），必要時需借助適當的輔助工具。

1、營養和水合狀態管理

對於成人壓瘡患者，營養不良的應提供營養支持，否則無需提供營養支持；不要采用皮下或靜脈輸液來治療液體充足的患者。對於伴有壓瘡的新生兒、嬰兒、兒童和青少年患者，應提供足夠的營養促進傷口愈合。

2、減壓設備

減壓床墊被公認是預防壓瘡的循證措施之一，但不同材質的減壓床墊減壓效果不同。本指南建議，壓瘡患者不能使用普通規格的床墊，需要高規格泡沫床墊，如果還不足以分散局部壓力，考慮使用動態支撐表麵。

3、清創

若壓瘡患者需要清創，需要評估壞死組織的麵積，壓瘡的分級、大小、範圍，患者的耐受及潛在合並症。

利用有效的測量手段（直接測量法或通過拍攝圖片）記錄壓瘡患者表麵麵積，記錄侵蝕深度及潛行的的估計值（皮下竇道不能直接觀察），無需常規測量褥瘡的體積。

起初可采用有效的分類工具（如國際性NPUAP - EPUAP小組 2009年提出的壓瘡分類指南）對每個壓瘡患者進行分類，指導如何預防和處理，重複評估並記錄每次壓瘡的情況。

不常規使用負壓吸引技術治療壓瘡傷口；不常規使用局部消毒防腐劑和抗生素治療壓瘡；不常規應用幼蟲（蛆）療法、生物酶清創，除非是伴有嚴格清創禁忌症、相關血管功能障礙者，才考慮蛆療法清除壞死組織。可考慮使用敷料，利用其保溫保濕作用，治療Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，促進傷口愈合；不使用紗布敷料、高壓氧治療和電療來治療壓瘡。

對於新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年，壞死組織應采用適當的敷料進行自溶性清創。若自溶性清創失敗，由專業人員進行外科清創。不使用碘敷料；伴有臨床感染跡象（如急性蜂窩織炎）指征的新生兒、嬰兒、兒童和青少年，考慮外用抗菌敷料治療。

4、抗生素應用

成人壓瘡患者不需要全身應用抗生素促進壓瘡愈合；若局部傷口細菌培養陽性，但無臨床感染跡象，不需全身使用抗生素。伴有局部或全身臨床感染跡象的新生兒、嬰兒、兒童和青少年壓瘡患者，考慮全身應用抗生素。

壓瘡的預防需要給予醫護人員進行培訓，其中包括：最有可能形成的壓瘡人群；如何判斷壓瘡的損傷程度；如何防止壓瘡的進展和新壓瘡的形成；跟蹤患者情況和需要采取進一步措施的人員。

當高危人群演變為壓瘡，應對負責的醫護人員進行進一步的培訓，內容包括：怎樣進行風險評估和局部皮膚評估；怎樣正確變換體位；了解減壓裝置的作用；與病人及照護者探討如何預防壓瘡的形成；對循證證據的建議與支持來源進行培訓和教育。

四、NICE指南提出的值得進一步深入研究的問題

1、哪種工具能夠最有效預測新生兒、嬰兒、兒童和年輕人患壓瘡的危險因素？

2、減壓裝置是否可以減少或延緩有有壓瘡風險的患者進展或形成？

3、什麼時候應該對於壓瘡危險人群進行體位的改變？什麼最佳體位及改變體位的最佳頻率可以阻止壓瘡的形成？

4、對於營養充足的壓瘡患者，進一步營養支持是否有助於壓瘡的治愈？

5、針對局部壞死組織，與外科清創術相比，對提高壓瘡愈合率來說，哪一種清創是相對有效的方式？

6、比單獨敷料治療相比，負壓治療技術是否能夠更有效促進成年人壓瘡愈合？

最後，提醒各位，盡管國內外權威機構或組織製定的壓瘡指南采用了大量的循證依據，但由於護士知識結構和認識態度的不同，以及醫院的管理措施不同，預防指南的執行過程中仍有許多有爭議的地方，需要不斷的進行相關的護理科研、臨床經驗和文獻評價來完善。