病例資料：

男，81歲。因無明顯誘因出現上腹部疼痛伴後背部放射痛7h入院。有高血壓病史10餘年，長期服用氨氯地平，血壓波動於140～160/80～100mmHg。有糖尿病病史6年，長期口服格列齊特，血糖控製可。2年前因急性胰腺炎於外院住院治療（具體不詳），好轉出院。

7h前無明顯誘因出現上腹部疼痛，為持續性，伴後背部放射痛，前往當地醫院查血澱粉酶4000U/L，遂來我院。

查體：體溫37.4℃，脈搏82/min，呼吸20/min，血壓170/89mmHg。意識清，皮膚、黏膜及鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及囉音。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平坦，上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。

查血紅細胞4.54×10¹²/L，血小板130×10⁹/L，血紅蛋白148g/L，白細胞10.59×10⁹/L，中性粒細胞0.832；丙氨酸轉氨酶20U/L，天冬氨酸轉氨酶21U/L，直接膽紅素13μmol/L，間接膽紅素20μmol/L，總膽紅素33μmol/L；肌酐（酶法）83μmol/L；C反應蛋白88.40mg/L。

腹部CT檢查示急性胰腺炎（胰頭明顯腫脹，周邊見明顯滲出影），見圖1。臨床診斷：急性胰腺炎，高血壓病，2型糖尿病。

予禁食、埃索美拉唑抑酸、奧曲肽抑製胰酶分泌、頭孢吡肟抗感染、補液支持及降糖、降壓治療。入院第3天晨，患者訴腹痛加劇，查體：體溫39.0℃。鞏膜輕度黃染，右下肺可聞及少許濕囉音，右上腹部稍緊，有壓痛、無反跳痛。考慮病情加重，且患者高齡，有糖尿病、高血壓等基礎疾病，擬急性胰腺炎收住ICU。

予吸氧、帕尼培南-倍他米隆抗感染、生長抑素抑製胰酶、烏司他丁抗炎。入院第4天查血直接膽紅素120μmol/L，間接膽紅素43μmol/L，總膽紅素163μmol/L，丙氨酸轉氨酶376U/L，天冬氨酸轉氨酶204U/L。MRCP檢查提示胰腺炎，胰腺頸部小囊腫（假性囊腫）；膽囊炎；膽總管及胰管輕度擴張，見圖2。

入院第5天行ERCP檢查，術中造影顯示肝內膽管及膽總管輕度擴張，胰管無顯影，乳頭切開1.1cm左右，網籃取出一顆結石，大小0.6cm×0.6cm，置鼻膽管1條，術後診斷膽源性急性胰腺炎。

入院第6天，測體溫37.6℃，腹痛減輕，全身皮膚、鞏膜黃染減輕。查血白細胞8.07×10⁹/L，中性粒細胞0.797；C反應蛋白71.10mg/L；澱粉酶222U/L，丙氨酸轉氨酶228U/L，天冬氨酸轉氨酶55U/L，直接膽紅素59μmol/L，間接膽紅素24μmol/L，總膽紅素83μmol/L。繼續之前治療1周後，患者體溫恢複正常，腹痛症狀消失，複查血常規、膽紅素及轉氨酶明顯下降，病情平穩。於入院13d後轉至消化科普通病房綜合治療。共住院29d病情好轉出院。

討論

急性突發上腹部疼痛是急性胰腺炎的主要症狀，疼痛較劇烈，常伴後背部放射痛，惡心、嘔吐，腹脹、發熱。本例主要表現為上腹部疼痛伴後背部放射痛，入院後診斷急性胰腺炎，予禁食、製酸、抑製胰酶分泌、抗感染及補液等一般治療後，症狀無明顯好轉；入院第3天腹痛症狀加重，出現黃疸、肝功能異常，考慮膽管梗阻可能，但CT及MRCP檢查均未見梗阻結石；入院第5天根據病情，與家屬溝通後行ERCP術取出一顆結石，術後診斷膽源性急性胰腺炎；入院第6天患者膽紅素明顯下降，腹痛緩解，血常規指標下降，膽管梗阻解除，病情好轉。有文獻報道，MRCP對膽係結石診斷的敏感度、特異度和準確度為91%，98%和97%，即MRCP存在一定假陰性率，可達9%。膽總管結石的MRCP表現主要為圓形、橢圓形或不規則形的低信號或無信號，少數結石可呈混雜信號或高信號。MRCP受空間分辨率的影響，對膽總管遠端＜0.3cm的結石易漏診。本例結石大小0.6cm×0.6cm，＞0.3cm，考慮呈高信號的結石與膽汁的高信號不易區分而導致檢查結果陰性。另外，直徑小於CT掃描層距的小結石不易被掃描到。本例CT層距、層厚均為5mm，考慮結石密度與膽汁密度接近，在CT圖像上兩者灰度相同較難區別而漏診。

有研究報道，膽管梗阻的時間與胰腺局部、全身的病理變化程度呈正比，故盡早解除膽石嵌頓，能夠有效防止胰腺進行性壞死，阻斷胰腺炎病理性變化進程。本例肝功能及MRCP檢查結果示膽總管輕度擴張，提示為梗阻性黃疸，而腹部CT、MRCP檢查均未見明顯結石影。本例給我們的警示是臨床表現提示梗阻存在時，如果CT、MRCP未見梗阻病灶，仍然需要考慮梗阻存在可能，根據患者情況應盡早行ERCP治療。另外，本例2年前曾因急性胰腺炎住院治療，對於複發性急性胰腺炎，膽道疾病是主要的發病因素。有研究表明，急性胰腺炎複發患者中，膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石和梗阻的發病率較初發胰腺炎患者顯著提高，急性胰腺炎複發與膽道疾病的關係較初發性胰腺炎更為密切。因此，對於複發性急性胰腺炎患者，建議常規行ERCP術，而對於初次發作的膽源性急性胰腺炎患者，在胰腺炎病情得到控製後，應及時進行膽管疾病的治療，以預防其複發。

老年急性胰腺炎臨床表現易呈兩極性，即一方麵臨床症狀輕、表現不典型，另一方麵病情進展快、容易惡化。老年急性胰腺炎病因以膽源性為主，在其救治過程中，首先應評估病情，積極予禁食、製酸、抑製胰酶分泌、抗感染及補液等內科綜合治療，並早期尋找病因，對CT或MRCP檢查提示有膽管擴張或明顯膽管結石患者，應早期行ERCP術，去除梗阻。MRCP作為無創影像學檢查手段對膽源性胰腺炎病因診斷有極其重要意義，但MRCP陰性不能排除診斷，應結合患者臨床表現及病情變化發展做出正確判斷。對於伴膽管梗阻、中毒症狀嚴重及黃疸呈進行性加重的膽源性急性胰腺炎患者，建議早期進行內鏡手術治療，早期治療能夠及時解除膽管梗阻，防止胰腺進行性壞死，提高患者生存率。另外，全麵、動態地分析醫技檢查結果，有助於從錯綜複雜的臨床現象中尋找證據，盡早明確急性胰腺炎病因，使患者得到及時有效治療，改善預後，降低病死率。

作者：溫州醫科大附屬第一醫院急診醫學中心 康曉文 盧中秋，消化內科 洪萬東 黃慶科 朱啟槐；期刊來源：《臨床誤診誤治》2015年2月第28卷第2期