老年婦女壓力性尿失禁的手術治療

應小燕

(210011 江蘇省南京市，南京醫科大學第二附屬醫院婦產科)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是由於腹壓突然增加導致尿液不自主流出。女性尿失禁是老年女性常見病，據全球統計，目前患病率接近50%，嚴重尿失禁約為7%，其中約一半為SUI，我國的患病率與此基本相當^[1]。SUI患病率高而就診率卻很低。由於婦女們通常認為尿失禁是一種隨年齡增長而出現的正常現象，故並不被老年婦女重視。長期尿失禁會導致泌尿係統嚴重病變，如引發盆腔炎、膀胱炎、陰道炎、性生活障礙、膀胱癌及尿毒症等危及生命的重大疾病，近年來有關對老年女性SUI 方麵的研究越來越多。

尿失禁可以分為尿道和尿道外2 種類型，前者因為膀胱和尿道括約肌功能異常所致；後者主要指輸尿管異位開口和尿瘺，如膀胱陰道瘺。SUI 的臨床表現常較為簡單，隨著腹內壓的增高(咳嗽、奔跑以及大笑時)，有尿液不自主的溢出，其漏尿量常常不多。但是當尿道功能差時，漏出的尿量明顯增加。主要的檢查如下：(1)24 h排尿卡：記錄患者白天和夜間排尿和漏尿情況，反映出患者的膀胱功能以及尿失禁類型。(2) 尿墊試驗：把尿墊置於內褲內，通過對尿墊的稱重評估臨床尿失禁的嚴重程度(漏尿量1 g＝1 ml)。其中＜2 g 為正常；2～10 g 為輕度尿失禁；10～30 g 為中度尿失禁；30～50 g 為較重尿失禁；＞50 g為嚴重尿失禁。(3)Q-tip 試驗：把一根無菌長棉簽棒(Q-tip)置入女性病人尿道內，棉簽頭輕輕抽拉至膀胱頸處，囑患者做Valsalva動作，用力屏氣增加腹壓，此時能看到棉簽的活動，如果活動角度大於30°～35°則常提示有後尿道和膀胱頸部過度活動的存在。(4)咳嗽試驗：在病人膀胱內注入無菌生理鹽水，至少為膀胱容量的一半，一般為250 ml，然後囑病人直立位，做Valsalva 動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，如果能看到尿液漏出則為陽性。(5) Marshall 試驗：病人截石位，在病人膀胱內注入適量的無菌生理鹽水，做Valsalva 動作用力屏氣或咳嗽以增加腹壓，觀察有無漏尿。如有尿液漏出，檢查者將食指和中指從病人陰道內伸入至膀胱頸兩側，向上頂起以抬高膀胱頸和近端尿道，再囑病人重複動作，此時如沒有發生漏尿現象則說明為後尿道和膀胱頸部過度活動的可能性大。(6)站立位的盆腔檢查：如果病人平躺時盆腔檢查無異常或臨床懷疑有盆腔髒器脫垂，可以行站立位時的盆腔髒器檢查。

2.1　女性SUI 的保守治療　國內外關於SUI 保守治療的方法很多。對於肥胖者而言，減肥可以改善SUI的症狀^[2]。中國泌尿係統疾病診斷治療指南高度推薦的保守治療方法是盆底肌訓練，張文鵬等^[3]的研究表明生物反饋治療聯合電刺激治療女性SUI 效果要好於兩者單獨使用。鞠華妹等^[4]通過觀察生物反饋電刺激聯合陰道錘療法，得出電刺激療法治療女性SUI 有效，聯合陰道錘可鞏固療效。還有研究將補中益氣湯應用於女性SUI 治療^[5]。雌激素治療圍絕經期婦女SUI 也是學者們關注比較多的^[6]。

2.2　SUI 分型　(1)Ⅰ型：症狀最輕的SUI，屬解剖型，僅為膀胱尿道後角消失。該類型在Q-tip 試驗中棉簽與身體水平線交角＜30°；在漏尿點測壓試驗中LPP 值＞120 cmH₂O。(2)Ⅱ型：也屬於解剖型，除了膀胱頸尿道後角消失外，還同時伴有尿道後角的傾斜。在Q-tip 試驗中棉簽與身體水平線交角＜30°；在漏尿點測壓試驗中LPP 值＜60 cm H₂O。臨床有些病人既有膀胱頸、後尿道解剖位置的改變，又有尿道ISD，屬於混合型SUI。

2.3　手術的禁忌證

2.3.1　絕對禁忌證：(1)存在較嚴重的急迫性尿失禁，而術前未用藥物控製。(2)ISD 型SUI 不宜行膀胱頸懸吊術(無論是經陰道或恥骨後)，術後會導致尿失禁複發。(3)伴有中度或重度膀胱膨出症狀不宜行膀胱頸懸吊術，術後易導致尿道梗阻或更嚴重的膀胱脫垂，應在髒器脫垂修補後再行該術。(4)萎縮性陰道炎不宜行陰道前壁吊帶術。(5)老年婦女合並嚴重心血管及呼吸係統疾病未糾正前。

2.3.2　相對禁忌證：尿路感染、操作者的熟練程度和病人的意願等。

2.4 　SUI 術前的注意事項　(1)SUI手術方法很多，術前病人要了解各類手術方法的優缺點以及手術的成功率，作出相應的選擇。(2)術前必須讓病人知道並且理解術後相關的一些並發症，包括最重要的術後尿路梗阻和排尿困難。(3)病人術前有急迫性尿失禁的症狀，必須先給與抗膽堿能藥物控製後再行手術治療。(4)行吊帶術的病人，術後可能由於尿道周圍水腫產生暫時性的尿瀦留而需行間歇性自家導尿；對於采用人工合成材料作為吊帶的病人，術後可能出現尿道或陰道黏膜腐蝕糜爛。(5)陰道周圍凝膠注射的病人最好在術前28 d行皮試檢查，以防發生變態反應。(6)術中要植入異物(吊帶、凝膠或人工括約肌) 的病人，術前應預防性地應用抗生素，特別術前1h，預防植入物感染。

2.5　針對解剖型SUI 的手術方式

2.5.1　恥骨後膀胱頸懸吊術：經典的手術是MMK 尿道固定術和Burch 尿道固定術。有研究表明應用該方法治療解剖型SUI≥4 年隨訪療效約為84%^[7]。美國AHCPR調查45 個治療中心共3882 例恥骨後懸吊術病人，術後長期療效評估，治愈率平均為79%，治愈後改善率為84%；術後並發症發生率為6%～57%，平均為18%，主要為傷口感染、尿瀦留、逼尿肌不穩定和性交困難。術後陰道後疝和直腸脫垂在Burch術中較為常見，發生率＞12%。

2.5.2　經陰道膀胱頸懸吊術：經典的手術是Stemey術、Pereyra術和Raz術。該術式常用於同時伴有盆腔髒器脫垂的解剖型SUI。根據AHCPR 對3015例手術後調查(其中大部分為Stemey術，其餘為Pereyra 術和Raz術)，治愈率為74%，治愈加改善率約為84%。但是根據回顧性研究發現，該術式術後的治愈率隨著時間的延長而降低，1年、2 年和3 年的治愈率分別為78%、47%和20%，並且進一步分析發現50%的術後失敗發生在手術後2 年^[8]。主要並發症有：尿路感染、縫線感染、傷口感染、陰道肉芽腫、尿瀦留、排尿困難、膀胱皮膚瘺、盆腔血腫以及逼尿肌不穩定等^[9]。經陰道懸吊的長期效果主要依賴於尿道周圍組織的強度如何，大多數手術失敗的原因是縫線對尿道周圍組織的切割，造成懸吊張力不夠，尿失禁症狀複發。

2.5.3　陰道前壁修補術：常見於婦科手術，常常是在糾正膀胱脫垂的同時順便糾正傾斜的尿道。手術的目的是糾正膀胱脫垂，加強恥骨尿道韌帶。術中還可同時行Kelly折疊術，以提高尿道內關閉壓，鬆緊度可通過增加腹壓而不漏尿判斷。與Kelly 折疊術不同的是，陰道前壁修補術是切開陰道黏膜，分離至膀胱頸底部，單獨折疊恥骨尿道韌帶，然後再關閉陰道黏膜切口。目前陰道前壁修補術已不主張用來治療女性SUI，除非伴有嚴重的盆腔髒器脫垂^[10]。

2.6　針對ISD 型SUI 的手術方式：

2.6.1　吊帶術：吊帶術是指在術中應用一定寬度的吊帶，放置於膀胱尿道交界處的下方，提升膀胱頸部和後尿道。根據Hammock 假說，能使一段尿道均勻受力，從而產生一個後板擠壓的效應，既能糾正膀胱尿道的解剖異常，防止膀胱脫垂，又能提供合適的尿道關閉壓，控製尿失禁症狀，而且手術的效果不必依賴於尿道周圍組織的強度。吊帶主要是自體筋膜、屍體筋膜或人工高分子合成材料，通過鉚釘固定於恥骨後或直接固定於腹直肌腱鞘上。

該方法術後長期效果好，與經陰道懸吊術相比，後者2年後複發率達47%，而吊帶術經過4年治愈率仍高達83%。該手術曾經一度用來治療過去尿失禁手術失敗的病人，因為先前大部分手術失敗的病人為ISD 型的SUI^[11]。

自體吊帶組織可以取自原位陰道壁組織、腹直肌筋膜或大腿闊筋膜，最常用的是腹直肌筋膜^[11]。術後尿失禁治愈率為89%，治愈加改善率達到92%；相比之下采用人工合成材料作為吊帶的術後治愈率為78%，治愈後改善率為88%。吊帶術中，采用筋膜作為吊帶的術式術後總體並發症發生率高於人工合成材料，但是後者在局部的不良反應卻大於前者，如：局部腐蝕、陰道傷口愈合延遲、膿腫形成和膀胱陰道瘺的形成。為了減少這些不良反應，許多術者在人工合成吊帶上做了改進，比如：盡可能采用較短的吊帶補片、設計帶網眼的吊帶以及帶抗菌成分的吊帶等。有以下幾種術式：(1) MMK 膀胱頸懸吊術；(2)Burch 膀胱頸懸吊術；(3)陰道前壁吊帶術；(4)恥骨陰道吊帶術；(5)經陰道吊帶術；(6) TVT 吊帶術。TVT 是近來較流行的一種微創性吊帶手術，操作簡便、安全，術後效果明顯，尤其適合較為肥胖的婦女病人[12-14]。故在此重點介紹：其所用的材料為一條1.1 cm×40 cm 的高分子聚丙烯吊帶，兩邊分別帶有許多細小的倒刺，可以牢固的吸附在結締組織中，外麵有一層塑料套鞘，隨時可以抽掉，尾部可接2 根不鏽鋼的略帶彎曲的穿刺針。該術式需行陰道一處切口和腹壁兩側小切口。術前預防性應用抗生素，截石位，常規消毒鋪巾，可以行局部麻醉或連續硬膜外麻醉。術前插入18號Foley 雙腔導尿管，做局部麻醉時，需先行兩側恥骨結節上的皮膚表麵麻醉，然後繼續浸潤麻醉至腹直肌筋膜、腹直肌，一直到雷氏間隙；最後給於陰道黏膜麻醉，做縱行切口，鈍性分離陰道黏膜至尿道中部，繼續分離尿道周圍組織直至盆腔內筋膜。然後把一金屬導引杆插入導尿管內，讓一助手把導引杆推向患者的右側，從而可以充分暴露患者左側的盆內筋膜，亦可借此避免穿刺時損傷尿道及膀胱頸部。此時術者可以把帶有吊帶的穿刺針通過陰道切口穿破尿道旁左側的盆內筋膜進入雷氏間隙，繼續推進直至到達腹壁皮膚。操作中必須注意穿刺針盡量緊貼恥骨聯合的後壁，此徑路出血及損傷髒器的可能性最小。在穿刺針上方的腹壁皮膚做小切口，把穿刺針頭引出，然後在膀胱內注入250 ml生理鹽水，行膀胱鏡檢查以排除尿道及膀胱壁的損傷，確認無損傷後此時才能將穿刺針及左側吊帶牽拉出腹壁。同法牽引出右側穿刺針及吊帶，操作中必須確保吊帶沒有扭曲打褶。兩側吊帶都穿出後，除去穿刺針，剪去多餘的吊帶，但吊帶外麵的塑料套鞘仍需保留。檢查尿道下的吊帶是否平整，以確保整段尿道受力的均勻，進行懸吊張力的調整。膀胱內保留適當的生理鹽水，合適的張力，讓病人咳嗽或術者用力按壓病人的腹部時，有少量的漏尿即可。此時方可抽去吊帶兩側的塑料套鞘，借助吊帶兩側的細小倒刺牢牢地固定於結締組織中。最後，關閉陰道和腹壁兩側的皮膚，留置導尿管。手術成功的關鍵在於張力的正確調節，調節時術者必須保持“寧鬆勿緊”的態度，否則術後易產生尿路梗阻及排尿困難的症狀。

2.6.3　尿道周圍凝膠注射法：該方法可以在門診進行，是一種微創的手術方法。

2.6.4　人工尿道括約肌：人工尿道括約肌是唯一能模仿類似自然尿控機製的手術方式，主要治療ISD型SUI。

2.7　尿失禁手術的並發症　常見的並發症有：術後尿路梗阻以及排尿困難、尿路感染、縫線感染、傷口感染、恥骨後出血、陰道肉芽腫、膀胱陰道瘺、膀胱穿孔、持續性的恥骨後區疼痛以及新出現的盆腔髒器脫垂等。

術後尿路梗阻的發生率約為5%～10%^[15]，大部分的病人是暫時性的尿路梗阻，大多數病人在3 周內症狀會得到改善。如果3 周後，仍持續存在尿路梗阻，則需行尿動力學檢查，來測定膀胱逼尿肌的情況和尿道梗阻的情況。如果病人是膀胱逼尿肌無力，則隻能行留置導尿或間歇性自家導尿治療；如果病人膀胱功能正常，則需考慮要剪掉1 根或2 根懸吊線，徑路是沿恥骨上原切口進入。如病人術後仍未解決梗阻，則采取尿道鬆解術。

總之，老年女性SUI 是一種可以通過保守治療及手術治療達到滿意結果的疾病，能使患者術後的生活質量得到明顯提高。