1.流行病學

        在過去30年中IE發病率沒有降低，反而有上升趨勢。年發病率約為3～10例/10萬人。醫源性IE占全部病例的25%。IE的死亡率仍居高不下，盡管給與了最佳管理1年時IE的死亡率仍接近30%。

        2.致病微生物

        導致感染性心內膜炎的最常見細菌包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌。金黃色葡萄球菌已成為發達國家IE主要的致病生物，約占所有病例的30%;凝固酶陰性葡萄球菌約占全部病例的10%;口腔葡萄球菌約占20%，其他葡萄球菌約占10%。我國鏈球菌和葡萄球菌感染居最前列。

        HACEK生物群、人畜共生菌及真菌不足5%，約10%~20%患者的血培養為陰性。牛鏈球菌心內膜炎與結腸癌有關。HACEK生物群：

        ➜ Haemophilus aphrophilus 嗜泡沫嗜血杆菌

        ➜ Actinobacillus actinomycetemcomitans 放線共生放線杆菌

        ➜ Cardiobacterium hominis 人心杆菌

        ➜ Eikenella corrodens 侵襲埃肯菌

        ➜ Kingella kingae 金氏杆菌

        3.臨床表現

        IE的發生可分為三個階段：菌血症、黏附反應和細菌定植。

        根據病程、有無全身中毒症狀和其他臨床表現常將感染性心內膜炎分為急性和亞急性，但兩者有相當大的重疊性。

        常見症狀包括：

        (1)感染症狀：發熱，高齡、抗生素治療、免疫抑製狀態、病原體毒力弱或不典型可無發熱。

        (2)心髒體征：新出現的反流性心髒雜音。

        (3)栓塞症狀：不明來源的栓塞

        4.診斷

        IE的診斷仍推薦改良的Duke標準，同時強調需根據臨床表現、血培養和超聲心動圖檢查等綜合分析作出診斷。

        表1　改良的Duke診斷標準

        經胸超聲心動圖(TTE)與經食道超聲心動圖(TEE)依然是IE成像診斷的基石。當TTE結果為陽性或非診斷性、懷疑存在並發症或感染與心髒內裝置導線相關時可使用TEE。當超聲心動圖對患者解剖結構描述不清時，心髒計算機斷層掃描(CT)是一種重要的輔助成像手段。

        5.治療

        (1)抗生素治療

        選擇原則為：1)應用殺菌劑;2)聯合應用，包括至少2種具協同作用的抗菌藥物;3)大劑量;4)靜脈給藥;5)長療程：一般為4~6周，人工瓣膜心內膜炎需6~8周或更長。

        由於血培養結果往往滯後，對於疑似IE、病情較重且不穩定的患者積極啟動經驗治療策略：自體瓣膜IE輕症患者可選用青黴素、阿莫西林或氨苄西林聯合慶大黴素。青黴素過敏者可使用頭孢曲鬆。人工瓣膜IE未確診且病情穩定者，建議停止所有抗生素，複查血培養。病原體可能為葡萄球菌屬者，宜選用萬古黴素+慶大黴素+利福平。萬古黴素無效、不耐受或耐藥株感染者，可用達托黴素代替。

        (2)外科手術

        歐美國指南對早期手術的推薦存在差異。歐洲心髒病協會(ESC)指南將手術治療分為了急診手術(24小時內)、緊急手術(數天內)與擇期手術(抗生素治療1~2周後);而美國心髒協會(AHA)指南推薦的早期手術是指“首次住院期間和完成抗生素治療之前”。

        中國共識建議活躍期即在抗生素治療期間的患者如伴有心力衰竭(急診)或感染無法控製>7天者(亞急診)，以及預防栓塞事件(亞急診)，要考慮外科手術。主要適用對象為左心瓣膜IE。

        參考文獻：

        1. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al.Challenges in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2017;69:325-344.

        2. 2014 成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識. 中華心血管雜誌.2014,42(10):806-816.

        3. Steven Lome. 50 Cardiology Pimp Questions. healio. March 5, 2014

        4. 楊豔敏. 感染性心內膜炎的規範化治療. 365heart. 2010-2-27