根據國家統計局的數據，2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點，老齡化程度持續加大。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人;2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

而隨著人口老齡化的不斷加劇，我國的流行病學模式已經完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉變。《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數86.6%，其中心腦血管病、癌症和慢性呼吸係統疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經成為我國居民健康的頭號殺手。

目前我國的慢性病患者已超過3億人，導致的疾病負擔已占到總疾病負擔的70%，所產生醫療費用的增長速度已經極大超過我國居民的承受能力。同時，以糖尿病為代表的慢性病已呈現年輕化發展趨勢，嚴重影響到居民的生活質量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理(Chronic Disease Management, CDM)是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測、連續監測、評估與綜合幹預管理的醫學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查、慢病風險預測、預警與綜合幹預，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。

目前中國大量的醫療資源投入都集中在急性疾病和重症，因此不管是中國整個醫療體係還是醫療過程和理念，並沒有給慢病人群已足夠的重視。隨著現代醫療的不斷發展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務的需求不斷上揚，相應醫療資源的短缺為慢病管理服務的發展帶來了極大的市場空間。

雖然慢病管理市場看似具有數億人群和千億級空間的市場潛力，但卻是一個難以有效切入的領域，市場呈現出一種外熱內冷的狀態，慢病管理的創業始終步履維艱，以2015年出現的“百糖大戰”為例，湧現出了一大批血糖管理APP，但是到如今絕大部分已經銷聲匿跡或者轉型了。

慢病管理的創新模式普遍陷入了三大困境：

沒有明確支付方，個人用戶支付意願很低。Latitude Health在2016年進行的調研顯示隻有28%的用戶願意為慢病管理付費，而慢病管理服務又因其效果難以定量分析、與醫保控費的直接經濟聯係不明確等因素導致其很難納入報銷範圍。

以醫生為核心的慢病服務造成資源錯配。市場現有模式普遍傾向於以三甲醫院專科醫生為核心的慢病服務，但是醫生既沒有那麼多時間也沒有那麼強的經濟動力去提供這類服務，造成了資源上的錯配。

單純線上模式無法提高患者依從性。患者依從性受到很多因素的影響，而單純的線上用戶教育和跟蹤督促或者激勵機製對於提高患者依從性的效果並不明顯，必須進行線上線下的結合。

為了加強慢性病的防控工作，除了形成三級預防體係之外，國家還從政策層麵上對慢病管理進行了傾斜。2016下半年以來國家發布的政策中，國家慢性病綜合防控示範區建設管理辦法》和《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》都對慢病管理防控做出了重要部署。

除國家宏觀層麵的政策之外，全國各省市也相應出台了許多政策，涉及到醫保政策、健康服務、慢病防治等諸多方麵，比如浙江溫州於2017年12月出台了《關於完善慢性病門診醫保政策有關事項的通知》，提出要建立醫保慢性病管理製度、建立健全慢性病病種處方管理製度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機製。

上海於2017年2月發布《上海市社區健康管理工作規範——慢性病綜合防治(2017年版)》，要求完善“政府主導”慢性病綜合防控機製，提升“醫防融合”慢性病綜合防控內涵，進一步鞏固慢性病綜合防控效果，全麵推進慢性病綜合防控工作等。

北京於2017年3月發布了《關於印發北京市慢性病綜合防控示範區建設管理辦法的通知》，提出了一係列慢性病規範化防控措施。

以美國、日本和德國等為代表的發達國家在慢病管理上起步早、發展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國：信息化慢病管理模式。美國的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發了電子健康管理係統(MINT)，2003年在長灘等地推廣應用慢病管理係統(CDM)，其規範、持續的慢病監測加上定期的大規模流行病學信息收集和管理已經逐步從單一病種過渡到了多病種，從局部應用發展到了區域共享，有效推動了慢病防控與病人自我管理、健康支持係統等的結合，並且逐漸呈現標準化、整合化和互動化的趨勢。

日本：政府主導的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點是以政府為主導進行自上而下的推進，從國家層麵製定方針政策，由各縣市負責製定具體實施目標和活動內容，帶動全民參與。政府在給予中小企業大力支持的同時，建立了特定健康檢查和特定保健指導製度，此外，日本政府還自上而下製定了一係列健康管理相關法案，促進民眾對慢病管理認知和防控意識的提高。

德國：社區慢病管理模式。德國的慢病管理模式從社區衛生服務入手，加大了對社區服務的投入，提高全科醫生比例的同時還提高了他們的收入。社區各機構之間通過相互配合來實現慢病防控，全科醫生診所提供門診服務，康複和護理機構提供出院後的康複和護理服務，私人醫生、醫院和獨立醫師協會共同負責家庭保健和健康檢查等預防保健工作。

“立體式”管理模式

近年來我國已經形成了以三級醫院為指導、以社區衛生服務中心為中心、以社區衛生服務站為基礎的慢性病三級預防體係，然而在大部分基層醫療單位，管理形式依然比較單一，對患者的慢病管理能力較為缺乏，因此中華中醫藥學會已經在部分基層中醫院率先探索“立體式”的科學管理模式，為患者提供全麵、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少並發症、延長壽命、提高生活質量等全方位多角度的健康服務。

上海“1+1+1”模式

2016年上海在社區衛生服務綜合改革中，推出“1+1+1”簽約服務試點，即居民根據自願，在與家庭醫生簽約基礎上，可再選擇1家區級和1家市級醫院簽約。試點優先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴大，簽約居民通過家庭醫生，可以優先預約就診，幫助及時轉診到大醫院、找到合適的醫生，還可以享受慢病長處方(從1至2周配藥量擴大到1至2個月)、延伸處方(在社區延續上級醫院的處方)等便利服務。目前，上海市“1+1+1”醫療機構組合簽約人數已超500萬名，其中60歲及以上老年人322萬名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診，在簽約社區衛生服務中心就診比例達到50%。

基層慢病互聯網模式

互聯網在排隊叫號、檢查報告、一站式結算、診後隨訪等就醫流程中帶來了巨大的改變。慢病管理信息化企業通過與基層醫療機構的廣泛合作，可以為慢病患者提供包括體檢、診斷、電子病曆、專家谘詢、藥物配送等全流程的慢病管理服務，同時結合線下醫院、藥房和體檢中心等，形成閉環的服務模式。

此外，國內還有諸如廈門“三師共管”的以線下為主的服務模式、以藥房為中心的線上線下融合管理模式，以及給予移動醫療APP和可穿戴設備的純粹線上管理模式等。

部分參考文獻：

《美國衛生組織體係20年的變革和經驗》，高軍等;

《日本預防控製慢性病新型健康管理模式的研究及啟示》，劉曉麗;

《德國社區衛生服務的現狀及對我們的啟示》，楊春華、宜瑞祥;

《基層探索慢病“立體式”管理模式》，丁洋。