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共病，指存在2種或2種以上慢性醫療狀況，包括軀體疾病和老年綜合征，也包括精神方麵的問題，彼此之間可互不關聯，也可相互影響。過半數老年人有3種或3種以上共病。這使老年人的醫療問題變得複雜，死亡率、住院率升高，更易出現衰弱及功能狀態、生活質量下降，且顯著增加醫療費用。

　　為此，美國老年醫學學會（AGS）提出了以患者為中心的、針對有多種慢性問題的老年患者的診治策略（全文詳見www.americangeriatrics.org）。下麵，以一位老年女性患者為例，對該流程進行介紹。

　　典型病例

　　83歲老年女性，因身患較多疾病，社區難以處理，上門照護護士評估後申請老年醫學科團隊電話會診。

　　患者出現體位性頭暈半年餘，感覺要跌倒，無力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。大便幹燥，1次/2~3天，有時大便帶鮮血，未檢查。

　　老年綜合評估

　　疾病 高血壓10年，血壓波動在128～146/48～64 mmHg；糖尿病10年，餐後2小時血糖7.4～9.8 mmol/L；左眼視網膜脫落；高脂血症、動脈硬化和骨質疏鬆症10餘年；曾患痔瘡。

　　用藥 阿卡波糖50 mg tid，螺內酯20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛爾2.5 mg qd，強骨膠囊0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，腸溶阿司匹林100 mg qn，強力定眩片0.35 mg tid，雙丹顆粒5 g與蓯蓉益腎顆粒2 g混合服用qd，骨化三醇膠丸0.25 μg，不規律服用，蘆薈膠囊間斷服用。

　　感覺 視力差，聽力下降，溝通有一定困難。

　　睡眠 尚可，每夜能睡6～8小時。

　　營養狀況 體質指數20.6，食欲無變化，喜素食。

　　生理功能 下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感覺疲乏。日常生活基本自理，不能出遠門，理財購物須協助。

　　認知與情感 近期記憶力減退；愛抱怨，對事情充滿排斥，心情差。

　　社會支持 雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關係不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆症，每天都在擔心中過日子。

　　總體評估 日常生活需要照顧。

　　醫療問題診斷

　　疾病 高血壓，2型糖尿病，高脂血症，動脈硬化，骨質疏鬆，便血原因待查。

　　老年綜合征 腰背痛，視力下降，聽力下降，記憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態？衰弱，慢性便秘；跌倒高風險。

　　這位老人有十餘條醫療問題須考慮，是按照疾病逐一處理還是有所取舍？血壓、血糖控製到多少合適？頭暈、便血要再行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多醫療問題的老年患者，是老年科醫生常會遇到的挑戰。

　　根據AGS提出的診治流程，老年多學科團隊在討論後，為該患者製定了幹預方案。

　　詢問患者的首要醫療願望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標

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　　列舉若幹選項讓患者依據對其的重要程度進行排序 患者給出的排序結果為：① 改善頭暈症狀；② 延長壽命；③ 減少用藥數量；④ 改善生活質量。

　　全麵審查共病患者的治療方案，或側重於其某個特殊醫護問題

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　　評估目前方案 患者可自行服藥，依從性尚可，未覺用藥後有不適。與藥師一起分析：① 強骨膠囊無人體試驗數據，且可加重便秘症狀；② 患者長期服用強力定眩片、雙丹顆粒、蓯蓉益腎顆粒，未覺症狀有改善，無必要長期服用；③ 蘆薈膠囊不宜長期服用；④口服維生素D，但未補充鈣劑。以上均屬不恰當用藥。

　　明確目前的醫學問題和幹預措施、患者依從性及耐受性

　　考慮患者意願

　　對於重要結局（outcome）有無相關證據

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　　血壓、血糖、血脂控製患者頭暈非眩暈，無惡心、嘔吐及肢體活動不利等症狀，頭暈與體位相關，結合全身乏力情況，考慮為血管狹窄、灌注不足所致。須重新考慮血壓控製目標。

　　高齡老人高血壓治療已有HYVET研究證實，將血壓控製在150/80 mmHg可減少心腦血管不良事件的發生、降低全因死亡率和心衰發生率。其擴展研究進一步證實，未控製血壓的老年人治療1年即可獲益。對於高齡、體弱的老年人，無證據表明收縮壓＜140 mmHg可獲益。故應將本患者收縮壓控製在150 mmHg左右，改用有腦血管擴張作用的鈣離子拮抗劑，改善腦部供血，減輕體位性低血壓。這也是患者的首要願望。

　　老年人的血糖控製，ACCORD研究比較強化與標準血糖控製（糖化血紅蛋白6.5%對7.3%），發現二者對心腦血管事件發生率的影響無顯著差異，強化組的全因死亡率反而略高，且低血糖發生率也增加。故對於衰弱、預期壽命不長的老年人應放寬血糖控製標準。本患者已出現糖尿病並發症，目前血糖控製尚可，考慮其減少用藥的願望，可簡化糖尿病治療用藥。

　　老年人降脂治療主要擔心藥物副作用。CARD研究顯示，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反應與年輕人無差異。本患者有糖尿病及血管並發症，長期服用阿托伐他汀無不良反應，應繼續服用。

　　患者有骨質疏鬆且跌倒風險高，生活能自理，仍應進行正規治療。研究顯示，正規治療骨質疏鬆6~36個月就可降低骨折風險。

　　考慮預後（prognosis）

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　　預後評估 借鑒國外評估工具，患者目前無明確能短期影響其壽命的疾病，基本功能尚可，4年內死亡率約15%，與上述幹預措施的獲益時間並無矛盾。

　　考慮不同疾病之間、不同幹預之間和疾病-幹預之間的相互影響

　　權衡治療方案各部分的利弊

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　　其他 患者間斷便鮮血，無大便形狀變化及體重減輕等，建議先行肛門直腸檢查，然後行CT無創檢查。

　　患者有提高生活質量需求，除控製主要疾病症狀外，也應改善其功能，建議行物理治療、康複鍛煉，以改善功能，降低跌倒風險。

　　腰腿痛非患者迫切關注的症狀，暫不建議進一步檢查，可待幹預骨質疏鬆、理療後，觀察症狀有無改善。

　　患者視力、聽力下降，但未覺影響生活；記憶力下降，偶有漏服藥物、忘記關火，須進一步評估認知能力。

　　經電話進行患者健康問卷（PHQ-2）評估，患者否認有情緒低落、做事無興趣情況，暫不考慮抑鬱。

　　與患者溝通，決定支持（反對）開始實行（繼續）幹預措施/治療方案

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　　與患者溝通後製定方案：① 將血壓控製在150/60 mmHg左右，停用螺內酯和氨氯地平，換尼莫地平30 mg q12h，監測血壓；② 格列美脲由1 mg/d增至2 mg/d，停用阿卡波糖，監測血糖；③ 將蘆薈膠囊換為麻仁膠囊，建議去社區醫院查便潛血、行直腸指診；④ 建議停用骨化三醇，改為鈣爾奇D 600 1片qd，VD3 1000 U/d，以後再加用雙膦酸鹽藥物，以免短期藥物調整過大；⑤ 停中成藥，采用理療緩解背痛；⑦ 患者有跌倒高風險，教育其注意家中環境（光線充足、家具擺放避免磕絆），外出活動時盡量選擇有支持的環境（如護欄、牆），頭暈嚴重時馬上坐下，緩解後再活動；⑧ 建議增加下肢肌力、平衡鍛煉，適當行有氧鍛煉；⑨ 適當增加牛奶、麥片等攝入，多飲水；⑩ 擇期評估記憶力。

　　定期再評估：獲益性、可行性、依從性、與患者意願一致性

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　　預約患者定期隨診評估 患者及家屬對多學科老年醫學團隊的這種綜合處理表示滿意。