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近期，《美國醫學會雜誌?內科學》發表了一篇關於老年高血壓患者降壓治療的研究，結果顯示在接受抗高血壓藥物治療的癡呆和輕度認知障礙(MCI)的老年患者中，低的日間收縮壓與較大程度的認知功能下降獨立相關。這一研究結果再次將老年高血壓患者降壓治療目標值問題擺在我們的麵前。盡管國內外專家對該研究結果有所顧慮，但都提出了降壓治療應避免“一刀切”的方法，應根據患者個體情況製定合適的降壓治療策略。

        ■研究概要

        接受抗高血壓藥物治療的癡呆和輕度認知障礙老年患者

        血壓低則認知功能下降快

        意大利學者研究發現，在接受抗高血壓藥物治療的癡呆和輕度認知障礙(MCI)的老年患者中，低的日間收縮壓與較大程度的認知功能下降獨立相關。論文3月2日在線發表於《美國醫學會雜誌?內科學》(JAMAInternMed)。

        該隊列研究共分析了172例癡呆和MCI患者，平均年齡為79歲[標準差(SD)=5]，平均簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)得分為22.1(SD=4.4)，對這些患者進行中位時間為9個月的隨訪，評估診室血壓、動態血壓監測或使用抗高血壓藥物是否可預測具有明顯癡呆和MCI患者認知功能下降進展情況。

        結果為，這些患者中，68.0%有癡呆，32.0%存在MCI，69.8%正在接受抗高血壓藥物治療。與日間收縮壓處於中間1/3區間(129～144mmHg，P=0.002)和最高1/3區間(≥145mmHg，P=0.003)的患者相比，日間收縮壓處於最低1/3區間(收縮壓≤128mmHg)患者的認知功能下降程度更大。

        根據是否接受抗高血壓藥物治療對患者進行分層，則低的日間收縮壓與較大程度認知功能下降的相關性僅存在於接受抗高血壓藥物治療的患者中。在納入了年齡、基礎MMSE評分和血管合並症評分的多變量模型中，對於癡呆和MCI兩個亞組的患者，較大程度的認知功能下降與低的日間收縮壓及抗高血壓藥物治療二者的交互作用項之間存在獨立相關性。

        診室收縮壓與MMSE評分改變的相關性較弱，其他動態血壓監測變量與MMSE評分改變無相關性。(杜卉)

        ■同期述評

        血壓控製和認知損傷為何血壓較低並非都是好的

        荷蘭萊頓大學醫學中心薩巴耶(Sabayan)韋斯滕?多爾普(Westendorp)

        血壓和認知損傷之間的相關性相當複雜。數項觀察性研究評估了血壓和認知功能的相關性，卻得出混雜性結果。目前已對此偏差提出了人口統計學和研究人群特征異質性等多種解釋。有關降壓治療與認知轉歸相關性的臨床試驗存在方法學方麵的局限，導致上述問題進一步複雜化。盡管安慰劑對照試驗薈萃分析顯示降低血壓在減少癡呆風險方麵存在邊際效益，但隨訪期較短及納入共病較少，且認知功能較好的健康受試者限製了上述結果的泛化。

        血壓正常調控是充分器官灌注和預防血管損傷所必需的。中年時高血壓、老年時低血壓及血壓波動過大均可導致認知損傷。由高血壓導致的血流動力學應激可導致內皮功能障礙和腦血管損傷，並最終損害腦結構和功能完整性。既往研究顯示，全身和腦循環血管損傷程度與腦血流量降低具有相關性。長期持續的腦低灌注可導致神經原能量危機和細胞死亡。同時，腦損傷可導致血壓失調並進一步降低腦血流。因此，在認知損傷個體中正常或低血壓可能並不必然意味著血壓良好控製。此外，其可能妨礙損傷大腦的充分灌注。

        刊登在《美國醫學會雜誌?內科學》上的前述研究顯示，在172例伴有認知損傷的老人中，日間收縮壓較低與認知減退較快具有相關性。其他因素和血壓動態監測均與認知減退加速無相關性。當依據降壓藥物應用對受試者進行分層時，上述相關性僅存在於接受治療的受試者中(72%的總體人群)。而此項研究尤其專注於認知損傷患者。此外，研究者實施了動態血壓監測，這可能有助於了解血壓變異的晝夜節律複雜性。盡管如此，解讀研究結果時仍需要采取審慎的態度。盡管是觀察性設計，但該研究無法斷定降壓治療是每天收縮壓較低和認知減退相關性的直接原因。可能的情況是，接受降壓治療的個體具有更高的顯性和隱性心血管病理學負荷，其可獨立導致認知功能減退加速。為了明確適應證所致的混淆問題，應實施隨機臨床試驗。

        日益增多的證據提示，降壓治療中的“一刀切”方法應被基於實際年齡、生物學年齡、全身和腦血管損傷程度以及血流動力學狀況的個體化方法所取代。現在應該將“血壓較低就是較好”的概念替換為“血流動力學最佳化”，從而通過適宜的血壓管理減緩認知減退進展。目前迫切需要在高危組人群中應用多種降壓藥物的幹預性研究，以更進一步明確在伴有或存在認知損傷高危狀態的老年人中如何最佳控製血壓。(高曉方)

        ■專家點評

        老年人群過度降壓可能加重認知功能損害

        南京醫科大學第一附屬醫院心內科王連生陳雨

        隨著年齡的增長，人體血壓水平呈逐漸增高趨勢，高血壓的患病率亦隨年齡增長而增加，高血壓是老年人的常見病和多發病，又是腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)、心腎功能不全及致死的主要危險因素之一，嚴重影響老年人身心健康和生活質量。關注老年人群，做好老年高血壓人群血壓管理對提高我國高血壓防治水平有重要意義。

        由於老年患者的特殊體質，選擇合適的降壓藥物非常重要。大量臨床試驗已顯示利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。其中，老年人聯合使用利尿劑和長效降壓藥物療效好，不良反應較少，利尿劑可與CCB、ACEI/ARB聯合應用以增強效果。但是在確定降壓目標值時，特別是對於80歲以上的超高齡患者，國內外各種指南均顯得較為謹慎。對包括中國在內13個國家的3845例80歲以上高血壓患者的研究顯示，若能將患者的血壓控製在150/80mmHg左右，其全因死亡率、心血管疾病死亡率均明顯下降，且骨折和癡呆的發生率也有所降低。弗雷明漢(Framingham)研究顯示收縮壓在140~150mmHg的老年患者組心血管風險最小，提示這可能是老年人合適的收縮壓(SBP)水平。美國心髒病學會基金會(ACCF)聯合美國心髒學會(AHA)發布的2011年老年高血壓專家共識也建議，80歲以上患者收縮壓控製在140~145mmHg(若可耐受)，避免收縮壓(SBP)<130mmHg和舒張壓(DBP)<65mmHg。對於老年高血壓患者，進一步降低血壓並不會獲得更多的益處，相反，過於嚴格控製高齡患者的血壓，則可明顯增加死亡率。SHEP研究也認為舒張壓降至<60mmHg將增加不良預後風險。

        隨著過度降壓對老年人群的不良影響越來越受重視。血壓水平和認知功能二者之間的關係是複雜而充滿爭議的。老年人的腦血管延長紆曲，高血壓加重了腦血管病變，造成腦循環阻力增加、大腦重要記憶功能區血流灌注不足，但不適當的降壓治療也可加重大腦血流灌注不足，局部缺血缺氧，內皮細胞受損，最終導致神經元變性和認知功能障。我國學者黃海俠等對141例因頭暈、頭昏、乏力就診的患者進行蒙特利爾認知評估量表和簡易智能狀態檢查量表檢測及調查，多因素logistic回歸分析顯示，低血壓是認知功能障礙的危險因素。莫蘭德(Molander)等對575例年齡>85歲高齡老年人的調查顯示，在調整衛生學因素影響後，高齡老年人的低血壓與認知功能減退相關。

        《美國醫學會雜誌?內科學》發表的研究顯示，合並有老年癡呆和輕度認知功能受損的老年高血壓患者，在進行藥物降壓過程中，過低的白天SBP與認知功能受損加重相關，而其他動態血壓監測的變量與患者認知功能受損加重沒有相關性。如果按照是否使用降壓藥物進行分層，這種相關隻發生在使用降壓治療組，約占總數的72%。該研究進一步證實較低的SBP與患者認知功能受損的相關性;集中研究了合並老年癡呆和輕度認知功能受損的老年高血壓患者，使用動態血壓來檢測血壓變化，也有助於檢測血壓晝夜變化情況。但若按這種試驗設計，並不能直接得出患者使用降壓治療，是否是低SBP和認知功能受損相關的直接原因，因為患者在接受降壓治療時，可能會加重顯性或隱性的心血管疾病，從而影響患者認知功能。此外，隨訪時間僅9個月，相對較短，長期隨訪情況仍須進一步研究。

        近年來，越來越多流行病學與臨床研究顯示，“一刀切”的方法治療老年高血壓是不科學的，必須要注意“個體化治療”方案。治療同時要考慮到患者實際年齡、生理年齡、全身和腦血管係統的損害程度及血流動力學狀態。老年患者高血壓的治療是複雜的，應改變“越低越好”的錯誤觀念，對每個個體血壓及合並疾病、危險因素進行認真細致評估，選擇合理降壓藥物，有條件的應加強24小時動態血壓監測，根據血壓節律變化特點來調整用藥時機，避免或減少不反應和過度降壓造成的惡性事件。

        ■老年高血壓診治過程中的特殊問題

        老年高血壓的特點及老年單純收縮期高血壓(ISH)診治

        與中青年相比，老年人高血壓的發病機製、臨床表現和預後等均有一定的特殊性。老年高血壓患者的臨床特點見表，且主要表現為單純收縮期高血壓更常見、血壓波動性較大、易發生體位性低血壓、常見晝夜節律異常、血壓晨峰現象更為顯著，繼發性高血壓較常見且易漏診等。

        老年患者降壓治療應強調收縮壓達標，同時應避免過度降壓;在能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓;對於降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。

        治療老年高血壓患者的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效;②不良反應少;③服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可選用。對於合並前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控製不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以選用。同時注意防止體位性低血壓等不良反應。對於合並雙側頸動脈狹窄≥70%並有腦缺血症狀的患者，降壓治療應慎重，不應過快、過度降低血壓。收縮壓高而舒張壓不高甚至低的單純收縮期高血壓(ISH)患者治療有一定難度(圖)。

        此外，由於80歲以上高齡高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯合使用多種藥物，臨床特征更為複雜，治療更困難，更容易發生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需注意伴隨疾病的影響並加強靶器官保護，避免過度降低血壓。

        高齡高血壓患者的降壓藥物選擇應更謹慎，從小劑量開始，遵循平穩緩慢適度原則，盡量避免血壓波動，根據患者對降壓藥的反應情況調整劑量或治療藥物種類。在患者能耐受降壓治療的前提下，在數周甚至數月內逐漸使血壓達標。若治療過程中出現頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不足症狀時應減少降壓藥物劑量。

        對於晨起血壓顯著升高的老年高血壓患者更應強調健康生活方式的重要性，例如戒煙、減肥、限鹽等。早晨清醒後不宜立刻起床，起床後活動也不宜過於劇烈，要有一個逐漸過度的過程。對於有晨起鍛煉習慣的老年高血壓患者，在開始鍛煉前30~60分鍾服藥可提高安全性;休息或運動時血壓控製不佳者將鍛煉時間調整至下午或晚上可能更安全。

        此外，老年高血壓的診治還應注意對繼發性高血壓的篩查，除常見的腎實質性高血壓外，還可見內分泌性高血壓、腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征性高血壓和心因性高血壓等其他原因所導致的繼發性高血壓。

        [陳智綜合《全科醫學周刊》2012年11月6日“老年人常見的血壓問題”專題、《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》、《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)》整理