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NICE成人肺炎指南要點解讀

作者：上海長海醫院呼吸內科韓一平來源：中國醫學論壇報日期：2015-05-04

導讀

肺炎是常見的呼吸道感染性疾病，隨著病原菌的變遷、抗菌藥耐藥率不斷上升，治療的選擇更為複雜。因此，臨床上針對肺炎的初始診斷、病情嚴重程度評估以及及時合理治療和療效監測，顯得尤為重要。2014年12月3日，英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)發布了成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理指南[NICE臨床指南(CG)191]。NICE是一個為促進健康和防治疾病而提供國家性指導意見的獨立機構，不僅管理國家數據庫，設定質量標準，還為當地權威部門和其他組織提供指南。新版《成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理》臨床指南，

關鍵字： NICE | 成人肺炎 | 指南解讀

指南適用範圍

微生物檢查

指南指出，輕度社區獲得性肺炎患者不推薦常規進行微生物學檢查。中到重度社區獲得性肺炎的患者，推薦行血培養和痰培養，並考慮行肺炎鏈球菌和軍團菌尿抗原檢測。

指南製定小組認為，微生物學檢查不在輕度社區獲得性肺炎患者中常規進行，主要原因是：①輕度社區獲得性肺炎通常用窄譜抗菌藥治療，再進一步縮窄抗菌譜的餘地很小;②由於病原體對經驗治療不敏感而導致治療失敗的情況一般不太嚴重，因此進行微生物學檢查的成本效益較差。

關於此項建議適合中度社區獲得性肺炎還是重度社區獲得性肺炎仍有爭論。

在社區獲得性肺炎診斷中進行微生物學檢查有利有弊。益處包括：①確定病原體，縮小甚至優化抗菌譜，還可能減少治療不良反應並減少更多人群的耐藥性;②確定了經驗治療未能覆蓋的病原體，使治療更具針對性，從而改善臨床結局;③在血培養中確定了非呼吸道病原體，有助於社區獲得性肺炎的鑒別診斷或補充診斷;④一些患者可以檢測出不止一種細菌病原體，這種情況下若經驗治療抗菌譜窄具有潛在的危害。微生物學檢查的缺點包括消耗時間、增加費用，檢查結果的假陽性、假陰性或導致治療方案的錯誤改變。

現有的實踐和證據提示，對於中到重度社區獲得性肺炎患者給予聯合用藥能夠降低死亡率，這種基於微生物學的檢測並對處理方案進行適時調整(比如縮小了抗菌譜覆蓋，或者針對經驗治療無法覆蓋的病原體調整抗菌藥療法)，這樣的對症治療能夠改善抗菌藥的管理，增加指南治療的順應性及減少醫療費用。根據推薦、評估、發展和評價分級(GRADE)標準，比較經驗治療和靶向選擇抗菌藥治療的證據級別非常低。目前也尚沒有隨機對照試驗關注尿抗原檢測的意義。